Doc. dr. Audrius Ivanauskas1,
gyd. rez. Evelina Ruibienė1,
studentė Liveta Daleckytė2,
1LSMUL KK Gastroenterologijos klinika, 2LSMU MA
Remiantis 2020 ESMO (European Society for Medical Oncology) gairėmis kolorektalinis vėžys (KRV) užima trečiąją vietą tarp vyrų onkologinių susirgimų ir antrąją vietą tarp moterų. Kasmet nustatoma apie 450 tūkst. naujų atvejų. Pasauliniu mastu KRV užima ketvirtąją vietą tarp mirčių nuo onkologinių ligų, Europoje – antrąją (kasmet miršta apie 170 tūkst. žmonių). Nacionalinio vėžio instituto duomenimis, 2012 m. Lietuvoje buvo diagnozuoti 1 679 nauji storosios žarnos piktybinių navikų atvejai (952 gaubtinės žarnos ir 727 tiesiosios žarnos).
Ankstyva diagnostika – galimybė išgelbėti gyvybę
Atsižvelgiant į epidemiologinius duomenis, svarbu kaip įmanoma anksčiau atpažinti KRV pavojaus simptomus ir anksti diagnozuoti šią onkologinę ligą.
Diagnozavus I stadijos KRV, 5 metų išgyvenamumas siekia apie 90 proc., palyginti su metastazavusiu IV stadijos naviku, kurį nustačius 5 metų išgyvenamumas tesiekia 10 procentų. Deja, tik 13 proc. pacientų KRV nustatomas I stadijos. Jei šis procentas išaugtų iki 50 proc., kasmet būtų išsaugoma net 130 tūkst. gyvybių ir sutaupoma apie 3 mlrd. eurų, skiriamų sergančiųjų gydymui. Kadangi dalis pacientų yra besimptomiai, o kitiems ši liga dažnai pasireiškia nespecifiniais simptomais, diagnostika užtrunka. Vidurkis tarp pirmųjų simptomų pasireiškimo ir KRV diagnozės yra 128 dienos (nuo 57 iki 257 dienų). Dėl šių priežasčių itin svarbu atkreipti dėmesį į paciento rizikos veiksnius (1 lentelė).
Kolorektalinis vėžys iš pradžių dažnai nepasireiškia jokiais simptomais, todėl itin svarbi profilaktika. Nuo 50 m. iki 74 m. (imtinai) vykdoma KRV patikros programa: vieną kartą per 2 metus atliekamas slapto kraujo išmatose testas (iFOBT). Jei jo atsakymas teigiamas, atliekama kolonoskopija, prireikus paimamos biopsijos, siekiant objektyviai patvirtinti arba paneigti storosios žarnos vėžio diagnozę. Programa Lietuvoje vykdoma nuo 2014 m. liepos 1 dienos. Kadangi kolorektaliniu vėžiu suserga vis daugiau jaunesnių nei 50 m. asmenų, kurie neretai turi rizikos veiksnių, ar skirti šiuos tyrimus jaunesniems nei 50 m. pacientams, reikėtų spręsti individualiai. 86 proc. vyresnių nei 50 m. pacientų, kuriems nustatomas KRV, jau vargina simptomai ir tai dažnai susiję su vėlyvesnėmis ligos stadijomis bei blogesnėmis baigtimis. Todėl ir jaunesniems nei 50 metų pacientams, turintiems KRV rizikos veiksnių, svarbi profilaktinė patikra bei ankstyva diagnostika.
Kolorektalinio vėžio simptomai
Piktybinis navikas storajame žarnyne dažniausiai aptinkamas gaubtinėje žarnoje – apie 54 proc. atvejų, tiesiojoje žarnoje – apie 44 proc., rečiausiai – išangėje, 2 proc. atvejų.
KRV gali būti nustatomas trimis atvejais:
-kai yra įtartinų KRV simptomų;
-kai KRV patikros metu besimptomiams pacientams atsitiktinai nustatomas KRV;
-kai pacientai patenka į Skubiosios pagalbos skyrių dėl KRV sukeltų komplikacijų: žarnų nepraeinamumo, peritonito, kraujavimo.
Pagrindiniai storosios žarnos vėžio simptomai yra (2 lentelė):
-pakitęs tuštinimasis (vidurių užkietėjimas kaitaliojasi su viduriavimu, išmatų konsistencijos pasikeitimas), dažniausiai jis sutrinka dėl dalinės žarnos spindžio obstrukcijos, ypač kai navikas lokalizuojasi distalinėje storosios žarnos dalyje;
-pilvo skausmas, įvairaus laipsnio pilvo pūtimas, rečiau pykinimas, vėmimas gali atsirasti dėl obstrukcijos, kai navikas obturuoja spindį, pilvaplėvės peraugimo, žarnyno perforacijos, su peritonitu;
-kraujavimas, pasireiškiantis dėl naviko gausios vaskuliarizacijos ir traumavimo praeinant žarnų turiniui. Dažniausiai kraujavimas nebūna gausus.
Retrospektyviojo kohortinio tyrimo duomenimis, iš 29 tūkst. pacientų, kuriems buvo nustatytas KRV, 74 proc. kaip dažniausią simptomą nurodė pasikeitusį tuštinimąsi, 51 proc. – kraujavimą ir pasikeitusį tuštinimą, 9,6 proc. – geležies stokos anemiją, 3,8 proc. – pilvo skausmą be jokių kitų simptomų.
Kolorektalinio vėžio simptomai ryškėja iš lėto ir jų pasireiškimas priklauso nuo naviko dydžio, lokalizacijos, stadijos.
Dešiniųjų storosios žarnos dalių navikas neretai pasireiškia geležies stokos anemijos požymiais: bendru silpnumu, širdies plakimu, galvos svaigimu, buvusių stenokardinių skausmų paūmėjimu, dusuliu. Pastebėta, kad esant aklosios žarnos ir/ ar kylančiosios gaubtinės žarnos navikui, per dieną netenkama daugiau kaip 9 ml/d. kraujo, palyginti su navikais likusiose gaubtinės žarnos dalyse. Kadangi dešinioji žarnos dalis yra gana plati, joje turinys būna skystas, žarnų obstrukcija pasireiškia vėlai, o negausus kraujavimas nematomas akimi.
Kai navikas auga nusileidžiančiojoje ar riestinėje žarnoje, dažniausiai pasireiškia visi šie pagrindiniai simptomai, nes čia žarna siauresnė, o išmatos jau beveik suformuotos. Todėl ligonis skundžiasi vidurių užkietėjimu, neretai besikaitaliojančiu su viduriavimu, pilvo skausmais dėl dalinio žarnų nepraeinamumo, pastebima kraujo ant išmatų paviršiaus (1 pav.).
Esant tiesiosios žarnos navikui būdingas noras tuštintis, nors neseniai buvo pasituštinta, nedidelis išmatų kiekis su gleivėmis ir krauju, kuris būna išmatų paviršiuje, nevisiško išsituštinimo pojūtis, tenezmai. Kiekvienam ligoniui būtina apžiūrėti išangės sritį ir ištirti tiesiąją žarną pirštu, nes tiesiosios žarnos navikas gali būti apčiuopiamas per rectum tyrimo metu.
Dažniausiai KRV metastazuoja į sritinius limfmazgius, kepenis, plaučius, pilvaplėvę, kaulus, todėl metastazavusio vėžio simptomai priklausys nuo metastazių lokalizacijos.
Navikui peraugus į gretimus organus, gali atsirasti vietinės invazijos požymių: sutrikęs šlapinimasis, šlapimo susilaikymas, kai vėžys perauga ar užspaudžia šlapimo pūslę bei šlapimo takus; išmatų, oro skyrimasis pro makštį, kai vėžys ją perauga. Gali susiformuoti fistulių tarp šalia esančių organų: šlapimo pūslės, plonžarnės. Dažniausiai šie simptomai susiję su aklosios žarnos, riestinės žarnos navikais.
Metastazių į kepenis požymiai gali būti gelta, dešinės pašonės skausmas, padidėjusios kepenys, kartais ascitas.
Vėžiui būdingi ir bendrieji nespecifiniai simptomai: apetito stoka, greitas sotumo jausmas, nepaaiškinamos kilmės karščiavimas, svorio mažėjimas. Šie simptomai gali pasireikšti ir esant kitų lokalizacijų navikų, todėl itin svarbu atkreipti dėmesį į KRV rizikos veiksnius.
Rečiau pasitaikantys požymiai: intraabdominalinis, retroperitoninis, pilvo sienos ar intrahepatinis abscesas dėl lokaliai perforavusio gaubtinės žarnos naviko. Streptococcus bovis bakteriemija ir Clostridium septicum sepsis, anaerobų.pvz., Bacteroides fragilis, sukeltos ekstraabdominalinės infekcijos taip pat gali būti susijusios su KRV.
Pastebėta, kad vis daugiau KRV atvejų nustatoma tarp jaunesnių nei 50 metų pacientų. Remiantis Amerikos vėžio draugijos 2020 metų duomenimis, 12 proc. KRV atvejų diagnozuojama jaunesniems nei 50 metų pacientams, Europoje 1 iš 10. Nustatyta, kad, palyginti su vyresnio amžiaus žmonėmis, jauniems pacientams KRV eiga yra agresyvesnė, dažnai aptinkama jau pažengusių stadijų liga, kuri gali baigtis mirtimi. Manoma, kad tai siejasi su minėtais rizikos veiksniais, ypač gyvenimo būdu, nutukimu, cukriniu diabetu, 20 proc. jaunų pacientų KRV yra šeiminėje anamnezėje. Dėl vis augančio KRV atvejų skaičiaus tarp jaunesnio amžiaus pacientų pasaulyje vis labiau diskutuojama apie ankstyvą jų patikrą, pradedant ne nuo 50 metų, o nuo 25 metų ir atliekant kontrolines patikras kas 1–5 metus. Tačiau vieningo sutarimo šiuo klausimu paskutiniu metu nėra, todėl belieka vadovautis patvirtintomis KRV diagnostikos gairėmis.
Plačiau skaitykite žurnale „Gastroenterologija ir hepatologija“ 2020 m. Nr. 1.