Gyd. rezidentai Edita Kreivėnaitė, Vytautas Kiudelis,
LSMU MA Gastroenterologijos klinika
Krono liga – tai lėtinė liga, kuriai būdingi paūmėjimų ir remisijų periodai. Ligos patogenezė nėra visiškai aiški, manoma, kad jos išsivystymui didelę reikšmę turi genetinių, aplinkos veiksnių ir žarnyno mikrobiotos sąveika. Didžiausias sergamumas uždegiminėmis žarnų ligomis stebimas ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, o besivystančiose šalyse, tokiose kaip Rytų Europos ir Balkanų regiono valstybės, sergamumo rodikliai sparčiai didėja. Lietuvoje sergamumas Krono liga 2007–2018 metais atitinkamai padidėjo nuo 0,9 iki 2,1 atvejo šimtui tūkstančių gyventojų. Žinoma, kad Krono liga vienodai dažnai pasireiškia vyrams ir moterims, dažniausiai jauname amžiuje (30–40 metų), tačiau ši liga yra nenuspėjamos klinikinės išraiškos ir eigos, gali paveikti bet kurią virškinimo trakto dalį ir pasireikšti įvairiais nespecifiniais simptomais – tai apsunkina jos diagnostiką. Maža to, Krono liga yra progresuojanti, todėl negydoma ilgainiui apie 50 proc. pacientų komplikuojasi – susiformuoja striktūrų, fistulių ar abscesų, kuriems neretai prireikia chirurginio gydymo. Dėl to svarbu, kad bendrosios praktikos gydytojai laiku pastebėtų pirmuosius ligos simptomus ir, įtarę ligą, pacientą siųstų konsultuotis su specialistu.
Klinika
Krono ligos simptomai priklauso nuo ligos eigos ir nuo to, kokios virškinimo trakto dalys yra pažeistos. Paprastai jauni pacientai skundžiasi lėtiniu viduriavimu, pilvo skausmu (dažnai apatinėje dešinėje pilvo dalyje), svorio kritimu. Kai pažeista storoji žarna, pagrindinis nusiskundimas gali būti viduriavimas su krauju. Pacientams taip pat būdingi nespecifiniai simptomai: bendras silpnumas, anoreksija, karščiavimas. Trečdaliui pacientų pasireiškia perianalinė ligos forma: dėl išeinamosios angos įtrūkimų, striktūrų, susiformavusių perianalinių fistulių ar abscesų vyraujantys simptomai būna perianalinės srities skausmas, išskyros ar kraujavimas iš išeinamosios angos, pasunkėjęs tuštinimasis. Iki 50 proc. pacientų, sergančių Krono liga, gali skųstis ne virškinimo sistemai būdingais (ekstraintestiniais) simptomais: sąnarių skausmu (periferinių, ašinių sąnarių artritas), akių skausmas ar paraudimas (uveitas, skleritas, episkleritas), paraudimas ar bėrimas odoje (mazginė eritema, gangreninė pioderma).
Diagnostika
Krono liga diagnozuojama kompleksiškai, remiantis klinikinių, laboratorinių kraujo ir išmatų tyrimų, endoskopinių ir histologinių bei radiologinių tyrimų rezultatais. Diagnozė nustatoma remiantis Kopenhagos kriterijais (bent du iš nurodytų kriterijų):
- Pilvo skausmas, svorio kritimas ir/ ar viduriavimas, trunkantys ne trumpiau kaip 3 mėnesius;
- Endoskopiškai matomi išopėjimai (aftinės opos, išilginiai „sraigės tako“ tipo išopėjimai) ar „gatvės grindinio“ vaizdas, arba radiologiškai matomos striktūros ar „gatvės grindinio“ vaizdas;
- Histologiškai stebimos Langerhanso tipo epitelioidinės granuliomos ar transmuralus židininis žarnos uždegimas;
- Fistulės ir /ar abscesai, turintys ryšį su pažeistos žarnos dalimi.
Visiems pacientams atliekami įprastiniai laboratoriniai tyrimai: dažnai nustatoma trombocitozė, anemija, C reaktyviojo baltymo (CRB) padidėjimas, mitybos nepakankamumui būdinga albumino ir vitaminų stoka. Išmatų kalprotektinas yra jautrus ir specifiškas tyrimas, padedantis diferencijuoti funkcinius susirgimus nuo uždegiminių žarnyno ligų, dėl to stebint padidėjimą nuo 50 iki 250 µg/g tikslinga pacientą siųsti tirti detaliau. Endoskopija (kolonoskopija) yra auksinis Krono ligos diagnostikos standartas. Būdingiausias endoskopinis vaizdas: segmentinis uždegimas, kai uždegimo pažeistos gleivinės ploteliai kaitaliojasi su normaliais, aftos ir išilginės opos. Pacientams, neturintiems viršutinio virškinimo trakto nusiskundimų, gastroskopija rutiniškai neatliekama. Pirmąkart nustačius Krono ligos diagnozę, siekiant įvertinti ligos išplitimą, eigą ir pakitimus plonojoje žarnoje, atliekami kompiuterinės tomografijos (KT) ar magnetinio rezonanso enterografijos tyrimai. Tuomet remiantis Monrealio klasifikacija (1 pav.) prognozuojama ligos eiga bei sprendžiama dėl tolesnės gydymo taktikos, atsižvelgiant į pacientų amžių diagnozės nustatymo metu, pažeidimo lokalizaciją bei ligos formą.
Diferencinė diagnostika
- Ūminiam apendicitui nebūdinga lėtinis viduriavimas ir pilvo skausmas, nuovargis, svorio kritimas, tačiau pasireiškus staigiam Krono ligos paūmėjimui, simptomai gali priminti ūminio apendicito kliniką (karščiavimas, dešinės klubinės srities skausmas, uždegiminių rodiklių padidėjimas). Krono liga turėtų būti įtarta pacientams, kuriems atlikus apendektomiją pilvo skausmas išlieka.
- Pacientams, sergantiems infekcinės kilmės enterokolitu, būdingas ūmiai prasidėjęs karščiavimas ir viduriavimas, trunkantis trumpiau nei 4 savaites. Tokiais atvejais svarbu surinkti detalią anamnezę apie artimiausiu metu buvusias keliones, paneigti C. difficile sukeliamą kolitą, jei pacientas vartojo antibiotikus ar gydėsi ligoninėje, atliekant išmatų bei serologinius tyrimus įsitikinti, ar viduriavimo nesukėlė salmonelės, šigelės arba kiti infekcinių ligų sukėlėjai.
- Žarnyno tuberkuliozė (TBC) turėtų būti įtariama pacientams, gyvenantiems ar neseniai keliavusiems endeminėse zonose, anamnezėje sirgusiems ar turėjusiems kontaktą su sergančiu TBC, kuriems pasireiškia pilvo skausmas, viduriavimas, karščiavimas, svorio kritimas, pilvo apimties padidėjimas dėl ascito ar hepatomegalijos. TBC enterokolitui būdinga pilvo organų KT matomi kalcifikuoti ar nekrozavę limfmazgiai, histologiškai stebimos granulomos su nekrozės zonomis. Krono ligai ascito atsiradimas yra nebūdingas, o histologiškai stebimos epitelioidinės nekazeozinės granuliomos. Diagnozė patvirtinama ascite ar biopsinėje medžiagoje nustačius M. tuberculiosis.
- Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) sukeltas enterokolitas dažniausiai ilgą laiką lieka nediagnozuotas, o pasireiškę simptomai yra nespecifiški: anemija, kraujavimas iš virškinimo trakto, pilvo skausmas, viduriavimas. Endoskopiškai matomi pakitimai ypač ileocekalinėje srityje gali priminti Krono ligai būdingus pažeidimus: gleivinės erozijos, opos, sriktūros, galinčios sukelti žarnos obstrukciją, tačiau patognominis NVNU enterokolito požymis – cirkuliarūs plonos membranos pavidalo žarnų susiaurėjimai. Taip pat šis sindromas būdingas vyresnio amžiaus žmonėms, ilgai vartojantiems NVNU ar aspiriną, o simptomai regresuoja nutraukus NVNU vartojimą.
- Išeminio kolito diagnozė galėtų būti įtariama vyresnio amžiaus pacientams, besiskundžiantiems pilvo skausmu bei viduriavimu su krauju. Ši liga dažniausiai diagnozuojama pacientams, sergantiems generalizuota ateroskleroze, kuriems yra sumažėjęs kraujo tūris dėl padidėjusio skysčių netekimo, sisteminės infekcijos, nukraujavimo ar yra sutrikusi širdies funkcija. Diagnozė patvirtinama atliekant kolonoskopiją.
Konsultavo prof. Gediminas Kiudelis
Plačiau skaitykite žurnale „Gastroenterologija ir hepatologija“ 2020 m. Nr. 1.
freepik.com nuotrauka