Dr. Jonas Jarašūnas,
Klaipėdos jūrininkų ligoninė
Tikriausiai nesuklysiu antikoaguliantų bei antiagregantų skyrimo klausimus įvardindamas kaip vienus sudėtingiausių šiuolaikinės kardiologijos klausimų. Neįmanoma vienu metu gydyti ir trombozės, ir kraujavimo, tad reikalingas nuolatinis balansavimas tarp šių dviejų pavojingų komplikacijų. Neretai sprendimai turi būti paremti labiau individualiu požiūriu į pacientą, jo trombozės bei kraujavimo rizika, negu vien griežtai laikantis rekomendacijų, kurių didžioji dalis dėl įrodymų trūkumo iki šiol buvo gan silpnos, daugiausia II rekomendacijų klasės. 2020 metų prieširdžių virpėjimo (PV) gydymo gairės mane, kaip aritmijų specialistą, nudžiugino keliais dalykais.
Visų pirma, PV gydymo schema pateikta nauja forma, kurioje aiškiai išskirti ir įvardinti 3 svarbiausi tikslai: išvengti insulto (A – anticoagulation), kontroliuoti simptomus (B – better symptom control) bei gydyti gretutinę kardiovaskulinę patologiją (C – comorbidities) (1 pav.). Antikoaguliacija iškelta į pirmą vietą ne tik dėl sutapimo, jog prasideda pirmąja abėcėlės raide. Skirdami šį gydymą PV sergantiems pacientams galime ženkliai sumažinti insulto riziką ir mirštamumą – atitinkamai dviem trečdaliais ir ketvirčiu. Neabejoju, jog šis aiškus tikslų įvardijimas bei nuoseklus, lengvai įsimenamas išdėstymas (ABC) prisidės prie geresnės PV sergančių pacientų priežiūros ne tik pirminėje grandyje, bet ir padės priimti sprendimus kitų sričių specialistams, rečiau susiduriantiems su šia patologija.
Kita bene labiausiai džiuginanti naujiena yra gerokai daugiau stiprių, I klasės, rekomendacijų. Trigubos terapijos skyrimo trukmė po perkutaninių vainikinių arterijų intervencijų, antikoaguliantų vartojimo režimas atliekant plaučių venų izoliaciją bei kardioversiją – dabar į šiuos klausimus turime gerokai aiškesnius atsakymus. Tačiau prieš kalbant apie naujas rekomendacijas minėtomis temomis visgi reiktų aptarti pradinį veiksmą, nuo kurio nemaža dalimi priklauso tolesnė gydymo bei stebėjimo taktika.
Insulto bei kraujavimo rizikos vertinimui naujose gairėse skiriamas didelis dėmesys. Turime kelias stiprias naujas rekomendacijas, kurios įtvirtina didžiosios dalies specialistų turbūt jau seniai praktikuojamus dalykus. Pirmiausia, pabrėžiama, jog vertinti kraujavimo riziką yra būtina, tačiau to tikslas yra ne priimti sprendimą skirti ar ne antikoaguliantus, o identifikuoti modifikuojamus kraujavimo rizikos veiksnius ir imtis priemonių mažinti kraujavimo riziką. Taip pat gairės rekomenduoja rizikos vertinimą atlikti reguliariai – akcentuojama, jog kraujavimo bei trombozės rizika yra kintanti, tad negalima pasikliauti vien pirminiu vertinimu. Pacientams, kurių insulto rizika maža ir kuriems neskiriami antikoaguliantai, pakartotinis vertinimas rekomenduojamas po 4–6 mėnesių. Priemonės, rekomenduojamos kraujavimo bei insulto rizikai vertinti, nesikeičia – CHA₂DS₂-VASc bei HAS-BLED skalės.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 9.