Neurologė Vera Taluntienė,
VUL Santaros klinikos, Neurologijos centras
Epidemiologija, natūrali eiga, rizikos veiksniai
Išsėtinė sklerozė (IS) – lėtinė uždegiminė demielinizuojanti centrinės nervų sistemos (CNS) liga, kurios eiga ir progresavimas gali būti įvairūs ir sunkiai nuspėjami [1]. 85–90 proc. pacientų ligos pradžioje nustatoma recidyvuojanti-remituojanti IS eiga (RRIS) [2], pasireiškianti neurologinės būklės paūmėjimais (recidyvais), po kurių būna pagerėjimo laikotarpis (remisija), kai ligos simptomai visiškai ar iš dalies dingsta, neprogresuoja. Tarp paūmėjimų ir pagerėjimų ligonio būklė būna stabili. Manoma, kad paūmėjimus lemia naujų demielinizuojančių židinių galvos ir nugaros smegenyse atsiradimas. Likusiai daliai (apie 10 proc.) pacientų stebimas negalios progresavimas nuo ligos pradžios be aiškių paūmėjimų ir remisijų. Tokia eiga vadinama pirmine progresuojančia (PPIS). PPIS susergama vidutiniškai 10 metų vėliau nei RRIS [2].
Ligai progresuojant per maždaug 20 metų 8 iš 10 pacientų įvyksta konversija iš RRIS į antrinę progresuojančią išsėtinę sklerozę (APIS) [2]: nevisiškai regresuoja neurologinis deficitas po paūmėjimų, tarp jų palaipsniui progresuoja negalia. Natūralios IS eigos tyrimų duomenimis, konversija maždaug trečdaliui pacientui įvyksta per 8 metus, pusei – per 15 metų, dviem trečdaliams – per 25–30 metų [3, 4]. Britų Kolumbijos IS duomenų bazės analizė parodė, kad ligos trukmės iki konversijos mediana buvo 21 metai; pacientų amžiaus mediana konversijos metu buvo 54 metai [5]. Rizikos veiksniai, nepriklausomai susiję su didesnė APIS rizika, yra vyresnis amžius, ilgesnė ligos trukmė, aukštesnis EDSS įvertis, greitesnė negalios vystymosi trajektorija ir didesnis paūmėjimų skaičius per praėjusius metus. Ligos eigą modifikuojančių (LEM) vaistų vartojimas šią riziką mažina [6].
2016 m. metaanalizėje nustatyta, kad APIS rizika mažėja vartojant pirmos eilės LEM vaistus – glatiramero acetatą (GA) ir interferonus [7]. O štai 2019 m. daugiacentrio tyrimo duomenimis, pradinis gydymas daugeliu vaistų (GA, interferonais, fingolimodu, natalizumabu ir alemtuzumabu) mažina šią riziką; rizika mažesnė pradėjus gydymą anksčiau ir gydant fingolimodu, natalizumabu ar alemtuzumabu, palyginti su pirmos eilės vaistais [8].
Daugeliu atveju, progresija iš RRIS į APIS yra palaipsnė – mažėja paūmėjimų dažnis, progresuoja neurologinė negalia, tačiau kiekvieno paciento ligos eiga labai individuali. Pereinamuoju laikotarpiu beveik trečdaliui pacientų būna pablogėjimų jau patvirtinus progresavimą [9]. Sergant APIS mažėja paciento mobilumas, progresuoja kognityviniai sutrikimai, blogėja rega, motorika, vargina nuovargis, dubens organų funkcijos sutrikimai, neuropatinis skausmas, spastiškumas, jutimų sutrikimai, prisideda neuropsichiatrinės problemos, tokios kaip depresija, nerimas, nevilties jausmas.
Patofiziologija
APIS patofiziologiniai mechanizmai nėra iki galo aiškūs. Ankstyvose IS stadijose, T ir B limfocitai bei mieloidinės ląstelės pereina hematoencefalinį barjerą iš periferinio kraujo, CNS aktyvuoja mikrogliją ir pažeidžia neuroglijos ląsteles. Taip formuojasi aktyvūs židiniai [10–12]. RRIS pradžioje demielinizuojančių židinių daugiau baltojoje medžiagoje, o progresuojančioms IS formoms būdinga ryški pilkosios medžiagos demielinizacija ir atrofija [13]. Židininė pilkosios medžiagos atrofija yra ankstyvas progresavimo žymuo [14], o atrofijos greitis koreliuoja su progresavimo stadija [15, 16]. Žinoma, kad giliųjų struktūrų pilkosios medžiagos atrofija susijusi su negalios akumuliacija sergant IS, o smilkininė žievė atrofuojasi greičiau sergant APIS nei RRIS [58].
Plačiau skaitykite LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALE EKSPERTŲ REKOMENDACIJOSE 2021 m.