Doc. dr. Mykolas Biliukas,
Vilniaus miesto Antakalnio ligoninė
Nustatyti miokardo infarktą ir kuo skubiau, yra labai svarbu, nes kuo greičiau pradėsime gydymą, tuo rezultatai ir išeitys bus geresnės. Susirgus infarktu pirmosios 6-12 valandų vadinamos auksinėmis, nes tai laikas, per kurį suspėjus atverti kraujagyslę dar galima išgelbėti gyvybę bei apsaugoti pacientą nuo negalios, sutaupyti didžiules lėšas, kurias tektų skirti neįgaliojo gydymui, priežiūrai ir t.t. Dėl to ankstyva infarkto diagnozė yranepaprastai svarbi.
Laboratorinė diagnostika
Vienasiš trijų pagrindinių tokios diagnozės kriterijų yranustatyti, ar jau vyksta miokardo ląstelių destrukcija, ar dar ne. Tai padeda išspręsti klausimą – kur ligonį stebėti: intensyviosios terapijos skyriuje (jeigu jau prasidėjo ląstelių nekrozė) ar paprastoje palatoje. Šiam tikslui yra atliekami specifiniai širdies raumens ląstelių destrukcijos, griuvimo specifiniai žymenys kraujo serume – troponino I ir troponino T koncentracija, kreatinfosfokinazės širdinė frakcija. Yra ir kitų, rečiau naudojamų fermentų. Tai reiškia, kai dėl infarkto yrant miokardo ląstelėms, kraujyje daugėja troponino, todėl jo koncentracija ir leidžia nustatyti diagnozę. Jeigu ši koncentracija viršija normą (tiksliau – kraujyje troponinų nėra, tik jų pėdsakai,) vadinasi, prasidėjo širdies raumens ląstelių žūtis. Tad labai svarbu kuo anksčiau nustatyti šio proceso pradžią.
Mūsų ligoninėje įdiegtas troponino T didelio jautrumo (dj-Troponinas T) nustatymo testas (kitose Vilniaus miesto ligoninėse toks tyrimas netaikomas). Kol mes vadovavomės anksčiau galiojančiu paprastu troponino I tyrimu, infarktų diagnozuodavome žymiai mažiau. Pavyzdžiui, 2008 metais mūsų ligoninėje nustatyta 70 miokardo infarkto atvejų, 2009 m. – 60; 2010 metais pradėjus atlikinėti didelio troponino T jautrumo tyrimą išaiškinta jau 107, o šiemet – net 179 miokardo infarktai. Infarkto kreivė aiškiai pašoko aukštyn. Jei anksčiau daugiau nustatydavome vadinamosios nestabilios krūtinės anginos atvejų, tai dabar žymiai padaugėjo infarktų. Vadinasi, Lietuvoje koreguojamas miokardo infarkto registras. Iš tiesų taikant didelio jautrumo troponino T tyrimą ūminių koronarinių sindromų Lietuvoje nepadaugėjo, o pagerėjo infarktų išaiškinamumas. Galima drąsiai tvirtinti, jog didelio jautrumo troponino T tyrimas yra daug jautresnisir specifiškesnis už paprastą troponino tyrimą. Troponino T tyrimas yra pagrindinis tyrimas, kuris geriausiaisištirtas lyginant su paprastu troponinu I tyrimu. Labai gaila, kad ir dabar nemažai tretinio lygio ligoninių taiko tik paprastą troponino I tyrimą.
Klinikinė patirtis
Štai konkretus pavyzdys: vienos poliklinikos siuntimu pas mus atvyko moteris, kuri skundėsi skausmais krūtinėje, EKG matom pakitimai. Pacientė atvyko nepraėjus 6 valandoms nuo skausmo pradžios, todėl nusiuntėm ją į tretines kardiologijos paslaugas teikiančią ligoninę. Tenbuvo atliktas paprastas troponino I tyrimas, kurio rezultatai nerodė padidėjusios koncentracijos, t. y. šis žymuo buvo normos ribose. Pacientė buvo grąžinta atgal. Mes atlikome pakartotinį, tiktai dj- troponino T tyrimą, ir nustatėme miokardo infarktą. Tai reiškia, jog paprastas troponino I tyrimas neparodė padidėjusios jo koncentracijos, o mes, pritaikę didelio jautrumo troponino T tyrimą iškart nustatėme žymiai padidėjusi šio baltymo kiekį. Moters gyvybę pavyko išgelbėti, nes jai buvo suteikta reikiama pagalba dar nepraėjus „ausinių valandų“ laikui…
Tai reiškia, kad taikant didelio jautrumo troponino T tyrimą išaiškinama daugiau infarkto atvejų. Be to, šis tyrimas dar padeda atskirti miokardo infarktą nuo nestabilios krūtinės anginos, kuri anksčiau buvo vadinama priešinfarktine būkle. Nestabilios krūtinės anginos ir infarkto gydymo taktikos yra skirtingos. Todėl tokiais atvejais tiksli diagnozė itin reikšminga.
Didelio jautrumo troponinas T
Didelio jautrumo (apie 90 proc.) ir specifiškumo troponino T tyrimus atliekame maždaug dvejus metus. Kaip jau minėjau – ankstyva miokardo infarkto diagnostika labai svarbus dalykas, nes neprarandamos „auksinės valandos“, nereikia siuntinėti tokių pacientų į kitas gydymo įstaigas, galima juos guldyti į ligoninę ir kuo skubiau atverti koronarą. Kitais atvejais (esant nestabiliai krūtinės anginai arba vadinamajai priešinfarktinei būklei) to daryti visiškai nereikia. Tai labai svarbu siekiant išsaugoti širdies raumens masę.
Kompleksinis tyrimas – beveik šimtaprocentinė infarkto diagnozės garantija
Dalyvaudamas rugpjūčio mėn. Paryžiuje vykusiame Europos kardiologų kongrese pastebėjau, jog pasaulio mokslininkai siekia dar padidinti diagnostikos reikšmę. Iš tikrųjų maža tyrinėti vien tik širdies fermentą – troponiną, labai svarbu kartu ištirti dar ir streso fermentą – kopeptiną, kuris sintezuojamas hipofizėje. Juk infarktas sukelia didžiulį stresą organizmui (tai ne ritmo sutrikimai, nestiprūs skausmai, eilinėstenokardija), o išsiskiriantys streso hormonai ir parodo, kiek yra sukrėstas organizmas.Taigi, kompleksinis – kopeptino su didelio jautrumo troponino T testas išsiskiria specifiškumu ir vertinamas 99 proc. jautrumu. Tai reiškia, kad taikantšių dviejų tyrimų derinį diagnozė būna garantuota 99 proc. Sakykime, kartais net ir didelio jautrumo troponino T tyrimo rezultatas „ant ribos“, ir dar infarkto diagnozės garantuoti negalima, bet jei tuo pat metu kopeptino norma peržengusi ribas, jokių abejonių, kad žmogų ištiko miokardo infarktas. Toks kompleksinis tyrimas padeda absoliučiai patvirtinti infarkto diagnozę. Būtentdidelio jautrumo troponinas T paralelizuojasi su pakenkto miokardo mase – kuo didesnė reikšmė, tuo daugiau širdies raumens žūva. Tada nelauki, kol peptinų pasipils daugiau, o skubiai taikai gydymą. Iš tikrųjų šių tyrimų „porelė“ labai gerai viena kitą papildo.
Ir jeigu didelio jautrumo baltymas – troponinas kraujyje pasirodo ganapavėluotai – praėjus 3, 4 valandoms nuo infarkto, tai stresinis fermentas – kopeptinas – jau už 20–30 minučių.