Aritmologija – bene didžiausią renesansą išgyvenanti kardiologijos sritis. Kelerių pastarųjų metų ritmo ir laidumo, prieširdinių ritmo sutrikimų, širdies nepakankamumo intervenciniai gydymo metodai, naujos kartos antiartiminių vaistų, antikoaguliantų sukūrimas į šią sritį verčia pažvelgti naujomis akimis. Apie tai, kuo šiandien gyvena intervenciniai kardiologai ir elektrofiziologai kalbamės su VUL Santariškių klinikų Kardiologijos centro vadovu prof. A. Aidiečiu.
Ar iš tiesų pastaruoju metu vyksta prieširdžių virpėjimo (PV) ir prieširdžių plazdėjimo (PP) gydymo perversmas?
Prieširdžių virpėjimas (PV) ir tipinis prieširdžių plazdėjimas (PP) yra du skirtingi klinikiniai sindromai, kurie dažnai esti kartu, bet gydomi nevienodai. Prieširdžių plazdėjimas yra dešiniojo prieširdžio tachikardija, o tipinis jis būna, kai impulsas cirkuliuoja aplink trivartį vožtuvą. Galimas ir netipinis plazdėjimas, kai impulsai cirkuliuoja ratais bet kur. Plazdėjimas nuo virpėjimo skiriasi tuo, kad pastarojo cirkuliacinis ratas yra didelis. Prieširdžiai virpa dėl to, kad yra mažiausiai 4 ratukai, besisukantys kairiajame prieširdyje. Norint plazdėjimą gydyti kateteriniu būdu, turime nudeginti sąsmauką tarp trivarčio vožtuvo ir apatinės tuščiosios venos, kad per ją neplistų impulsas. Taip mes labai sėkmingai gydome prieširdžių virpėjimą, tai yra viena iš dažniausių elektrofiziologų atliekamų efektyvių gydomųjų procedūrų.
Kita problema – prieširdžių virpėjimas, kuris kyla kairiajame prieširdyje (90 proc. – iš plaučių venų). Dabar pasaulyje elektrofiziologai kateteriniu būdu abliuoja zonas apie plaučių venas arba sukuria barjerus, kad būtų neutralizuoti PV skatinantys dirgiklius. Deja, šis kateterinis gydymo būdas gana brangus ir sudėtingas dėl didelių laiko sąnaudų ir apšvitos procedūros metu.
Tyrimai rodo, kad, atlikus vieną ar dvi procedūras kateriu (dažniausiai vienos procedūros nepakanka), gydymo efektyvumas esti maždaug 70 proc.
Yra ir kitas, chirurginis gydymo būdas: per nedidelius pjūvelius iš abiejų pusių izoliuojamos plaučių venos, defragmentuojamas dešinysis prieširdis, jame sukuriami barjerai ir perrišama kairiojo prieširdžio ausytė, kad joje nesiformuotų trombai bei žmogaus neištiktų insultas. Šios operacijos efektyvumas siekia maždaug 90 proc.
Bene po trisdešimties metų paieškų prieš keletą metų pristatytas naujas antiaritminis vaistas dronederonas (Multaq) neprigijo klinikinėje praktikoje ir vėl grįžta prie įprastinio gydymo beta adrenoblokatoriais, propafenonu ir amiodaronu. Kodėl nepavyksta sukurti naujų efektyvių ir saugių antiaritminių vaistų?
Taip kategoriškai dronederono nenuvertinčiau – dar kol kas anksti daryti išvadas, nes vis dėlto dar daug iš jo tikimės. Jis iš tiesų ne toks efektyvus kaip amiodaronas, bet neveikia skydliaukės ir kitų organų. Aišku, galima neigiama jo įtaka kepenims – dėl to juo gydyti reikia atsargiai. Tačiau galutinės nuomonės dėl šio vaisto išsakyti neskubėčiau.
PV atvejais reikia gydyti prieširdį, o ne skilvelį. Amiodaronas blokuoja kalio kanalus ir prieširdyje, ir skilvelyje, dronaderonas – taip pat, vadinasi, mums reikalingas toks vaistas, kuris blokuotų kalio kanalus tiktai prieširdžiuose, bet neveiktų skilvelio. Tai būtų saugus vaistas.
Vienas iš tokių vaistų yra vernakalantas, gaminamas injekcijų formos ir skiriamas priepuoliui nutraukti. Jis blokuoja tik prieširdžiuose esančius kalio kanalus ir labai nedaug – skilveliuose. Vernakantas jau vartojamas klinikinėje praktikoje, bet kol kas jis dar labai brangus, Lietuvoje dar nevartojamas. Idealus antiaritminis vaistas būtų toks, kuris blokuoja tiktai prieširdžiuose esančius kalio kanalus – taip būtų išvengti šalutinio poveikio skilveliams, kartu ir mirties rizikos. Šioje srityje dirbama, ir pakankamai daug.
2010 m. Europos kardiologų draugijos išleistos naujosios PV diagnostikos ir gydymo gairės numato kateterinio PV gydymo galimybes. Kokį pacientą gydytojai turėtų siųsti intervencinio PV gydymo? Koks šio metodo efektyvumas?
Mes jau aptarėme kateterinį gydymą. Esant, pavyzdžiui, parafiziniam prieširdžių virpėjimui ar ką tik atsiradusiam PV, kai ritmas sutrinka ir vėliau normalizuojasi, kateterinis gydymas iš tikrųjų duoda labai gerų rezultatų. O kaip yra Lietuvoje? Lietuvoje šio metodo taikymas kol kas truputį problemiškas, nes gydymo laikas gana ilgas, reikia daug navigacinės sistemos, t. y. būtina turėti daugiau techninių galimybių. Ir 35 tūkst. ligonių, patiriančių PV, nelabai galime padėti. O juk dar reikia kartoti procedūras, nors nei gydymo centrai, nei teritorinė ligonių kasa tuo nelabai suinteresuoti, nes procedūros labai brangiai kainuoja. Taigi, tokia gydymo galimybė yra ir ji Lietuvoje taikoma, nes mažai invazinis gydymas yra efektyvesnis, jis taikomas dažniau nei kateterinis.
Priminkite, kokias aritmijas elektrofiziologai šiandien gali šalinti intervenciniu būdu?
Daugelis medicinos centrų gerai gydo prieširdžių plazdėjimą, supraventrikulines paroksizmines, tipines tachikardijas. Tai lengvas ir labai efektyvus (siekia 98 ir daugiau proc.), jokių abejonių nekeliantis gydymo metodas.
Kateteriniu būdu elektorfiziologai sėkmingai gydo Wolfo-Parkinsono-Waito (WPW) sindromu su įgimtais papildomais laidumo takais ar Kento pluoštais sergančius ligonius. Mes kateteriu surandame tą nereikalingą papildomą pluoštą ir jį nudeginame (procedūros efektyvumas – 98 proc. ir daugiau). Sėkmingai gydomos ir skilvelinės tachikardijos. Poinfarktinės skilvelinės tachikardijos (apie 80 visų tachikardijų) gydomos sunkiau, nes susidaro randas, ir jeigu jis pasidengia krešuliu, kyla pavojus. Daug sėkmingesnis turėtų būtų chirurginis gydymas, nes per operaciją sutvarkoma kairiojo skilvelio geometrija, pašalinama aneurizma ir randai, dėl kurių vystosi tachikardija.
O įvairioms kitoms tachikardijoms gydyti taikomi kiti gydymo metodai: implantuojamas defibriliatorius, kuris pats nustato, kada kyla tachikardija, taigi, ją diagnozavęs, aparatas pats ir sukelia šoką bei atitaiso širdies ritmą. Garantuojame, kad tokiu atveju žmogus tikrai nemirs.
Proveržis įvyko ir lėtinių ritmo sutrikimų turinčių pacientų krešėjimo sistemos kontrolės srityje pasirodžius naujiesiems antikoaguliantams (rivaroksabanui ir dabagitranui). Kuo jie pranašesni už iki šiol vartotą varfariną? Ar galima juos vartoti ilgą laiką?
Mes labai daug tikimės iš dabagitrano. Praėjusiais metais pristatyta RE-LY studija įrodė, kad dabagitranas pranoksta orfariną gydant pacientus, sergančius ne vožtuvų kilmės PV, – tiek pagal tromboembolines komplikacijas, insultus bei saugumą. Kraujavimo komplikacijų dabagitraną vartojusiųjų grupėje irgi buvo mažiau. Nuo rugpjūčio mėn. pacientams, sergantiems ne vožtuvų kilmės PV, dabgirtrano gali būti skiriama ir Lietuvoje. Paskelbti pirmieji rezultatai studijų, kuriose vertintas dabagitrano poveikis po sėkmingų planinės kardioversijos.
Ką palinkėtumėte šeimos gydytojams? Jūsų nuomone, ką jie turėtų žinoti ir kam daugiausia dėmesio turėtų skirti siųsdami pacientą kardiologo/elektrofiziologo konsultacijos?
Manau, kad visi šeimos gydytojai turėtų labai aiškiai žinoti, kada ritmo sutrikimus patiriančius pacientus būtina siųsti kardiologo ar elektrofiziologo konsultacijos. Taip pat atkreipti dėmesį į poinfarktines skilvelines tachikardijas sprendžiant dėl kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimo. Šeimos gydytojai turėtų mokėti atrinkti didelės rizikos ligonius, žinodami, kad labai lengvai jiems galima padėti. Juk ne visus pacientus galima gydyti vaistais, yra ir daug kitų efektyvių metodų.
Kalbėjosi Ramutė Pečeliūnienė