Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeliamų opų profilaktika
Amerikos gastroenterologų draugijos 2009 m. klinikinės praktikos rekomendacijų apžvalga
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra vieni dažniausiai vartojamų klinikinėje praktikoje. Jie pirmaeiliai daugeliui reumatinių uždegimo sąnarių ir minkštųjų audinių ligų, ūminiam bei lėtiniam skausmui ir kitoms panašioms patologinėms būklėms gydyti. NVNU yra veiksmingi ir palyginti netoksiški vaistai, todėl kai kurie jų parduodami be recepto, todėl plačiai vartojami sergančiųjų kasdienėje praktikoje. Vis dėlto vartojant NVNU, ypač ilgesnį laiką, yra tam tikra sunkaus šalutinio poveikio rizika, pirmiausia viršutinei virškinamojo trakto daliai: galimos pepsinės opos ir jų komplikacijos, pvz., kraujavimas, perforacija. Virškinamojo trakto pepsinių išopėjimų atsiranda apie 25 proc. NVNU vartojančių pacientų, o 2–4 proc. kyla komplikacijų: kraujavimas ar perforacija, kurie gali būti mirtini. Vien JAV dėl NVNU sukeltų virškinamojo trakto opų stacionarizuojama per 100 tūkst. žmonių, 7–10 tūkst. miršta. Didelių klinikinių tyrimų metaanalizė rodo, kad sunkių virškinamojo trakto pažeidimų santykinė rizika NVNU vartojantiems asmenims siekia 2,4, o didelės rizikos grupių asmenims ji dar didesnė.
Gydytojas, skiriantis pacientui gydymą NVNU, susiduria mažiausiai su dviem esminiais klausimais:
- Kaip tiksliai atpažinti asmenis, kuriems yra didelė virškinamojo trakto pažeidimų rizika?
- Kokią pasirinkti gydymo taktiką pepsinių opų ir jų komplikacijų prevencijai?
Pasirinkimą sunkina tai, kad gastroenterotoksiniu požiūriu saugesni NVNU (COX-2 selektyviųjų inhibitorių) didina širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų grėsmę. Taigi, parinkdamas pacientui NVNU, gydytojas turi atsižvelgti ne tik į preparato skausmą ir uždegimą slopinantį poveikį, bet ir saugumą širdžiai, kraujagyslėms, virškinamajam traktui, inkstams, įvertinti individualią paciento riziką. Prisimintina ir ta aplinkybė, kad aspirinas bei NVNU (įskaitant koksibus) gali sumažinti storųjų žarnų polipų ir vėžio susiformavimo bei atkryčio po operacijos riziką.
Pepsinių opų ir jų komplikacijų rizika NVNU vartojantiems asmenims yra individuali, priklauso nuo rizikos veiksnių. Daugelis rizikos veiksnių yra nustatyti patikimais atvejo ir kontrolės bei kohortiniais tyrimais, lyginant su kontrolinėmis grupėmis. Antai Tennessee tyrimo duomenimis, hospitalizavimo dėl kraujavimo iš virškinamojo trakto rizika didesnė:
- vyresniems negu 65 metų asmenims (apytikrė santykinė rizika – 4,7);
- vartojantiems didesnes NVNU dozes (~ 8,0);
- santykinai neilgai vartojantiems NVNU (trumpiau negu 1 mėn.) (~7,2);
- vartojantiems gliukokortikoidų (4,4) arba antikoaguliantų (12,7).
Autopsijų duomenimis, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų dažniau buvo rasta asmenims, kurie NVNU vartojo trumpiau negu 3 mėn. Nors po pirmųjų kelių NVNU vartojimo mėnesių virškinamojo trakto opų rizika sumažėja, deja, gydant ilgą laiką neišnyksta.
Didelio perspektyviojo tyrimo, kuriame dalyvavo reumatoidiniu artritu sergantys pacientai, duomenimis, didesnė virškinamojo trakto išopėjimo rizika nustatyta:
- asmenims, anksčiau turėjusiems NVNU sukeltų virškinamojo trakto pažeidimų;
- vyresnio amžiaus pacientams;
- vartojantiems gliukokortikoidų;
- sergantiems demencija.
Šio tyrimo duomenimis, sunkių NVNU sukeltų virškinamojo trakto pažeidimų ir mirties nuo jų rizika sergant reumatoidiniu artritu buvo 1,58 proc.
Perspektyviojo atsitiktinių imčių dvigubai aklo tyrimo, kuriame dalyvavo per 8 tūkst. reumatoidiniu artritu sergančių pacientų, duomenimis, gretutinė širdies ir kraujagyslių liga (ŠKL) yra didysis rizikos veiksnys viršutinės virškinamojo trakto dalies pažeidimams atsirasti vartojant NVNU (1,84). Reikšmingai didesnė virškinamojo trakto pažeidimų rizika nustatyta ir vyresniems negu 75 metų asmenims (2,48); anksčiau pepsine opalige sirgusiems asmenims (2,29); anksčiau kraujavimą iš virškinamojo trakto patyrusiems asmenims (2,56).
Saugesni ir ne tokie saugūs NVNU
Duomenys apie atskirų NVNU preparatų toksinį poveikį virškinamajam traktui dažnai būna prieštaringi. Naujesni tyrimai rodo, kad santykinai rečiau virškinamojo trakto komplikacijų sukelia ibuprofenas, nabumetonas, meloksikamas ir etodolakas, o dažniau – sulindakas, piroksikamas, ketorolakas. Nėra aišku, kiek vieni NVNU yra saugesni už kitus ir kurie iš tiesų saugiausi. Kai kurių tyrėjų nurodomas didesnis ibuprofeno saugumas gali būti nulemtas to, kad šis preparatas be recepto parduodamas mažesnių dozių, todėl pacientai jo suvartoja mažiau. Nabumetonas gali būti saugesnis todėl, kad jo veikliosios medžiagos molekulė nerūgštinės struktūros, be to, jis šiek tiek selektyvus COX-2, kaip ir meloksikamas ir etodolakas.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 6, 2012 „Ekspertų rekomendacijos“