Rūta Nutautienė, Skaidrius Miliauskas, Marius Žemaitis
LSMU MA pulmonologijos ir imunologijos klinika
Plaučių arterijos tromboembolija (PATE) lemia didelį sergamumą ir mirštamumą. Nustačius diagnozę, per 1 mėnesį maždaug 12 proc. PATE atvejų baigiasi mirtimi. JAV per metus nuo PATE miršta apie 600 tūkst. žmonių. Diagnostikai palengvinti ir optimaliai gydymo taktikai numatyti, remiantis 2008 m. Europos kardiologų draugijos paskelbtomis ūminės plaučių arterijos embolijos diagnostikos ir gydymo gairėmis, rekomenduojama naudoti Ženevos ir Velso PATE klinikinės tikimybės vertinimo skales, o iki šiol taikyto PATE skirstymo į masyvią, vidutinę ir nemasyvią, siūloma atsisakyti. Vietoje to vertinti su PATE susijusios ankstyvos mirties riziką, kuri nustatoma atsižvelgiant į hemodinamikos stabilumą. Gelbstint pacientų gyvybę, svarbiausia atkurti kraujotaką per užsikimšusią plaučių arteriją bei užtikrinti tinkamas profilaktikos priemones, kurios sumažintų sergamumą ir mirštamumą nuo PATE komplikacijų.
Reikšminiai žodžiai: venų tromboembolija, plaučių arterijos trombinė embolija, diagnostikos ir gydymo rekomendacijos.
PATE gydymas
Įvykus PATE, atsiranda plaučių hemodinamikos, sisteminės kraujotakos ir širdies funkcijos pokyčių. PATE susijusi su ankstyvos mirties rizika. Pagrindinė mirties priežastis – ūminis kraujotakos nepakankamumas, sąlygotas sumažėjusio bendrojo plaučių arterijų ploto bei gretutinių širdies ir plaučių ligų. Bendrieji gydymo principai PATE atvejais: hemodinamikos, kvėpavimo funkcijos koregavimas, nepavėluota trombolizė ir gydymas antikoaguliantais bei chirurginėmis intervencijomis.
Esant didelės rizikos PATE, rekomenduojama kaip galima greičiau pradėti trombolizę ir antikoaguliacinį gydymą, kad būtų apsaugota nuo dešiniojo skilvelio nepakankamumo progresavimo ir ankstyvos mirties, hipotenzijai koreguoti skiriama vazopresorių. Esant mažam širdies tūriui ir normaliam kraujospūdžiui, galima skirti dobutamino ar dopamino. Intraveninės dobutamino injekcijos pagerina širdies išstūmimo frakciją ir užtikrina deguonies pernašą bei audinių oksigenaciją palaikant pastovų PO2 [1]. Agresyvi infuzijų terapija AKS koreguoti nerekomenduojama.
PATE atvejais dažnai sumažėja deguonies ir anglies dioksido koncentracijos kraujyje. Kraujo dujų rodikliams pagerinti ir normalizuoti skiriama oksigenoterapiją pro nosies kateterį bei retais atvejais taikoma mechaninė ventiliacija. Jeigu vis dėlto pasirenkama mechaninė ventiliacija, rekomenduojami maži įkvėpimo tūriai (apie 6 ml/kg). Teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje (PEEP) didinamas itin atsargiai, o galutinis įkvėpimo slėgis neturi viršyti 30 cm H2O [2].
Didelės rizikos pacientams, kuriems yra kardiogeninis šokas ir (ar) laikosi mažas arterinis kraujospūdis, taikoma trombolizė. Chirurginė embolektomija atliekama pacientams, kuriems trombolizė nepavyko arba yra absoliučiųjų kontraindikacijų ją atlikti. Kateterinė embolektomija arba proksimalinių plaučių arterijų trombų fragmentavimas galimas kaip alternatyva chirurginiam gydymui, kai yra absoliučiųjų kontraindikacijų atlikti trombolizę arba ji nepavyko.
Trombolizė
Trombolizė yra pirmos eilės gydymo metodas įvykus PATE ir esant ankstyvos mirties rizikos tikimybei (1 lentele) bei kardiogeniniam šokui ir/ar nuolatiniei arterinei hipotenzijai. Trombolizė netaikytina esant mažai PATE rizikai. Įvertinus atsitiktinių imčių tyrimų [3–9] duomenis, prieita prie išvados, kad trombolizė greitai ir efektyviai pašalina tromboembolinę obstrukciją bei teigiamai veikia hemodinamikos rodiklius. Palyginus trombolitinius preparatus, paaiškėjo, kad urokinazės ir streptokinazės 12–24 valandų trukmės infuzijų efektyvumas vienodas. Tiesioginė vietinė rekombinantinio audinių plazminogeno aktyvatoriaus (rtPA) injekcija į plaučių arteriją pro kateterį veiksmingumu nepranoksta sisteminės intraveninės trombolizės [10]. Trombolizei patvirtinti preparatai (streptokinazė, urokinazė bei rtPA) ir jų dozės pateikti 2 lentelėje.
Pradinis gydymas antikoaguliantais
Antikoaguliaciniai vaistai svarbiausi gydant PATE. Esant nedidelės rizikos PATE, atsižvelgiant į didelį mirtingumą, gydyti antikoaguliantais pradedama tuoj pat, nelaukiant diagnostinių tyrimų rezultatų. Daugumos pacientų pradiniam gydymui rekomenduojami mažos molekulinės masės heparinas (MMMH) ar fondaparinuksas. Pacientų, kuriems yra didelė kraujavimo rizika arba ryškus inkstų funkcijos nepakankamumas, pradiniam gydymui rekomenduojamas nefrakcionuotas heparinas (NH) (DATL palaikant 1,5–2,5 didesnį už pradinį) arba fondaparinuksas kartu su vitamino K antagonistu. Gydymas NH ar fondaparinuksu nutraukiamas tik tada, kai dvi dienas išlieka rekomenduojamas tarptautinis normalizuotas santykis (TNS).
Intraveninių NH injekcijų dozės parenkamos pagal kūno masę: 80 VV/ kg – smūginė dozė ir po 18 VV/kg/val. nuolatinei infuzijai [11]. Tolesnis heparino dozavimas turi būti nustatomas pagal dalinio aktyvinto tromboplastino laiko (DATL) rodiklius. Tinkamos dozės pasirinkimo remiantys DATL rodikliais rekomendacijos pateiktos 4 lentelėje.
NH ar MMMH gali skatinti trombocitopenijos vystymąsi, todėl labai svarbu gydant stebėti trombocitų koncentraciją kraujyje
Parenterinių antikoaguliantų skyrimas turi būti nutrauktas, kai TNS pasiekia 2,0–3,0 reikšmę ir toks išlieka dvi paras. Varfarinu pradedama gydyti 5 mg ar 7,5 mg doze, pirmenybė teikiama didesnei dozei. Tolesnis preparato dozavimas priklauso nuo TNS rodiklių, tikslinė – 2,5 reikšmė (terapinės ribos – nuo 2,0 iki 3,0).
Chirurginiai gydymo metodai
PATE atvejais plaučių embolektomija taikoma pacientams, kuriems reikalinga kardiopulmoninė reanimacija, bei tiems, kuriems trombolizė kontraindikuotina ar buvo neefektyvi, bei esant atvirai ovaliajai angai ar širdies ertmės trombui [12, 13]. Kraujavimas gali sukelti sunkumų ruošiant pacientą trombolizei, tačiau anksčiau atlikta trombolizė nėra kontraindikacija taikyti chirurginę embolektomiją [14]. Ūminės PATE ištiktiems pacientams, kuriuos ilgą laiką vargina dusulys ir sunki plaučių hipertenzija, t. y. lėtinė tromboembolinė plaučių hiperetenzija, embolektomija kontraindikuotina, todėl pasirenkama specifinė plaučių endarterektomija [15].
Taikant perkutaninę embolektomiją, atveriamas iš dalies užsikimšęs plaučių kamienas ar pagrindinė plaučių arterija, ir taip išgelbėjama gyvybė esant kritinei būklei dėl dideles PATE rizikos [16, 17]. Perkutaninė kateterinė embolektomija gali būti taikoma kaip alternatyva trombolizei, kai yra absoliučiųjų kontraindikacijų ją atlikti ar kai ji buvo neefektyvi.
Antrinė PATE profilaktika
Populiacijos tyrimų duomenimis, pacientams, kuriems jau kartą pasireiškė trombinė embolija, jos kartojimosi rizika yra didesnė [19]. Pasikartojimo rizika priklauso nuo laiko – dažniausia ji per pirmuosius 6–12 mėnesių po pirmojo epizodo. Taigi kartotinės trombinės embolijos dažnumas – apie 10 proc. per pirmuosius 6 mėnesius, 12 proc. – per pirmuosius metus, 25 proc. – per 5 metus ir 30 proc. – per 10 metų.
Kaip ir ūminė embolija, kartotinė trombinė embolija ženkliai didina sergamumą ir mirštamumą. Pasikartojus PATE, miršta apie 49 proc. pacientų [19]. Kartotinė embolija irgi sąlygoja lėtinę plautinę hipertenziją. Nepaisant padidėjusios trombinės embolijos kartojimosi rizikos, didžiajai daliai pacientų po pirmojo epizodo ji gali daugiau nepasireikšti. Susumavus tyrimų duomenis, nustatyta, jog apie 70 proc. pacientų per 10 metų po pirmojo epizodo embolija nepasikartojo. Todėl itin svarbu atrinkti didelės rizikos pacientus, kuriems yra skatinamųjų rizikos veiksnių (5 lentelė) ir trombinės embolijos kartojimosi rizika, – tuos, kuriems ilgalaikė antrinė profilaktika antikoaguliaciniais vaistais būtų naudingiausia [19].
Plačiau skaitykite „pulmonologija, imunologija ir alergologija“, nr. 2, 2012