Audra Blažienė
VU Medicinos fakulteto Pulmonologijos ir alergologijos centras
Reikšminiai žodžiai: anafilaksija, adrenalinas,diagnostika, gydymas.
Santrauka. Anafilaksijos diagnostika ir gydymas yra tikras iššūkis gydytojams, nes tai netikėta ir greitai progresuojanti liga. Anafilaksijos diagnostika ir gydymas sudėtingi dėl ūmios ir greitai progresuojančios eigos, bei specifinių diagnostinių testų stokos. Adrenalinas neabejotinai yra svarbiausias vaistas anafilaksijos gydymui. Ligos etiologinio faktoriaus išaiškinimas yra labai svarbus naujų anafilaksijos epizodų prevencijai.
Anafilaksija – gyvybei grėsminga ūminė reakcija, reikalaujanti imtis skubių diagnostikos ir gydymo veiksmų [1, 2]. Tai tikras iššūkis gydytojams ir kitiems medicinos darbuotojams. Anafilaksijos klinikinė raiška gali būti labai įvairi, nėra tik jai vienai būdingų klinikinių simptomų, dažnai ji slepiasi po kitų ligų kauke.
Anafilaksijos terminą pirmą kartą pavartojo Charles Robert Richet 1902 metais. Žodis yra kilęs iš graikų kalbos žodžių ana (prieš) ir fylaksis (apsauga) [3]. Arthus pirmasis sukėlė ir aprašė eksperimentinę anafilaksiją triušiui [3]. Tik po šešių dešimtmečių buvo išsiaiškinta, kad anafilaksijos patogenezėje svarbiausias vaidmuo tenka IgE ir putliosioms ląstelėms. Pirmieji aprašyti žmonių anafilaksijos atvejai buvo sukelti arklio serumo, penicilino ir vabzdžių įgėlimo.
Nors anafilaksija nepriskiriama prie dažniausių mirtį sukeliančių ligų, bet ji nėra ir reta. Tikrąjį anafilaksijos paplitimą sunku nustatyti. Tarptautinių tyrimų duomenimis, anafilaksijos dažnumas įvairiose pasaulio šalyse labai skirtingas, ji pasitaiko 0,05–2 proc. bendrosios populiacijos [4].
Dabar naudojamasi JAV Nacionalinio alerginių ir infekcinių ligų instituto (angl. National institute of Allergy and Infectious Disease) ir Maisto alergijos ir anafilaksijos tinklo (angl. Food Allergy and Anaphylaxis Network) bendru sutarimu pasiūlytu arba Pasaulio alergologų draugijos pateiktu anafilaksijos apibrėžimais. Jie atitinka epidemiologinių tyrimų, mokslinių tyrimų ir klinikinius reikalavimus. Anafilaksijos klinikiniai diagnostikos kriterijai pateikti pirmoje lentelėje [4].
Anafilaksijos priežastys labai įvairios, bet galima išskirti tris pagrindines jų grupes: maistas, geliančių vabzdžių nuodai ir vaistai [3]. Maistas, daugelio klinikinių tyrimų duomenimis, yra dažniausia anafilaksijos priežastis. Maisto sukelta anafilaksija sudaro 33,2–56 proc. visų anafilaksijos atvejų [5]. Daugiausiai sunkių anafilaksinių reakcijų sukelia žemės ir kiti riešutai, žuvis ir vėžiagyviai. JAV vabzdžių įgėlimai sukelia apie 18,5 proc. anafilaksinių reakcijų, o vaistams tenka 13,7 proc. reakcijų [6]. Iš vaistų dažniausiai anafilaksines reakcijas sukelia beta laktaminiai antibiotikai, kaip dažna anafilaksinių reakcijų priežastis vis dažniau minimi ir naujieji biologiniai preparatai (infliksimabas, omalizumabas ir k.t.). Neimuninės kilmės anafilaksijos priežastis gali būti fizinis krūvis, šaltis, diagnostiniai jodo kontrastiniai preparatai bei opioidai. Vakcinos nuo infekcinių ligų retai būna anafilaksijos priežastis [7]. Svarbiausi profesiniai veiksniai, galintys sukelti anafilaksiją yra bičių nuodai – bitininkams ir lateksas – medicinos darbuotojams [8, 9]. Vaikams ir jauniems žmonėms maistas yra dažniausia anafilaksijos priežastis, vidutinio amžiaus ir vyresniems – vaistai ir vabzdžių įgėlimas. Tačiau net apie 20 proc. atvejų anafilaksijos priežastis lieka nežinoma (idiopatinė anafilaksija) [8]. Mirtinos anafilaksijos tyrimo duomenimis, iš 139 pacientų tik 22 proc. alergiškų maistui ir 18 proc. vabzdžių nuodams anksčiau yra patyrę sunkias alergines reakcijas [10]. Didesnė sunkios anafilaksijos rizika yra pacientams, vartojantiems beta receptorių blokatorius ir AKF inhibitorius.
Anafilaksijos diagnozė nustatoma pagal klinikinius ligos požymius (2 lentelė) [4]. Jai būdingas dviejų ar daugiau sistemų pažeidimas: odos ir gleivinių, kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių, virškinimo ar nervų [11]. Kartais anafilaksijos atveju gali būti pažeista tik viena sistema, pvz.: hipotenzija po bitės įgėlimo ar generalizuota dilgėlinė, kaip pradinis reakcijos į alergeną požymis, dėl taikomos specifinės imunoterapijos [11, 12].
Odos požymiai anfilaksijos metu yra vieni dažniausių. Jie pasireiškia 80–90 proc. pacientų [3]. Labai svarbu nepamiršti, kad anafilaksijos požymiai ūmūs ir greitai besivystantys, eiga sunkiai prognozuojama, o mirtis pacientą gali ištikti per kelias minutes [8, 10, 13].
Laboratoriniai tyrimai anafilaksijos diagnostikai ir gydymui mažai reikšmingi, nes juos atlikti užtrunka, jie nėra specifiški, o skubi pagalba turi būti suteikta nedelsiant. Gali būti tiriamas triptazės ir histamino kiekis kraujyje. Kraujo triptazės kiekiui serume nustatyti turi būti paimta tarp 15 min. ir 3 val. nuo simptomų pradžios. Jeigu tiriamas histaminas, optimalu kraujo paimti 15–60 min. nuo simptomų pradžios [2, 8].
Padidėjusi triptazės koncentracija serume padeda patvirtinti anafilaksiją, sukeltą plėviasparnių vabzdžių įgėlimo, injekcinių vaistų, ar pacientams, kuriems yra hipotenzija. Tačiau maisto alergijos atveju ar kai nėra hipotenzijos šis diagnostinis tyrimas mažai informatyvus, nes triptazės koncentracija serume būna normali. Serijiniai tyrimai anafilaksinės reakcijos metu ir koncentracijos matavimas pasveikus gali suteikti daugiau informacijos. Nustatytas normali triptazės ar histamino koncentracija nepaneigia anafilaksijos diagnozės. Kiti anafilaksijos mediatoriai (trombocitų aktyvacijos faktorius, karboksipeptidazė A3) yra eksperimentiniai [14, 15].
Dažnai sunku atskirti anafilaksiją nuo kitų ūminių būklių. Daugiausia problemų kyla, kai reikia anafilaksiją atskirti nuo astmos, panikos priepuolių bei sinkopės. Anafilaksijos diferencinė diagnostika pateikta trečioje lentelėje [4].
Anafilaksija yra ūminė būklė, todėl turi būti gydoma nedelsiant. Bet kokios kilmės anafilaksijos gydymo principai vienodi. Pacientui pagalba turi būti suteikta pagal patvirtintą protokolą. Teikiant neatidėliotiną pagalbą svarbiausia įvertinti paciento būklę ir, nustačius anafilaksiją, kviesti pagalbą, pašalinti anafilaksiją sukėlusią priežastį, suleisti į raumenis adrenalino (epinefrino), paguldyti pacientą ant nugaros ar į kitoje patogioje padėtyje pakeltomis aukščiau kojomis. Jeigu reikia duoti deguonies, atlaisvinti kvėpavimo takus, pastatyti lašinę infuziją ir lašinti skysčių. Įvykus klinikinei mirčiai, taikyti gaivinimo priemones. Būtina reguliariai/nuolat (pagal galimybes) vertinti širdies būklę ir kvėpavimą [4].
Svarbiausias vaistas anafilaksijai gydyti yra adrenalinas (epinefrinas). Tai pabrėžiama Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO), Pasaulinės alergologų draugijos, Europos alergologų ir klinikinių imunologų akademijos, mūsų bei kitų šalių alergologų draugijų paruoštose anafilaksijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijose. Adrenalinas (epinefrinas)– vienintelis vaistas, kuris gali išgelbėti gyvybę anafilaksijos metu dėl savo alfa 1 adrenerginio kraujagysles sutraukiančio poveikio didžiajai daliai organizmo organų ir sistemų, apsaugoti ar pašalinti bronchų obstrukciją, sukeltą gleivinės paburkimo, bei hipotenziją ir šoką. Kitas svarbus dalykas yra jo beta 1 agonistinis poveikis širdies inotropijai ir chronotropijai (dėl ko sustiprėja širdies susitraukimų jėga ir dažnis) ir beta 2 adrenomimetinis poveikis, sumažinantis mediatorių atsipalaidavimą, išplečiantis bronchus, panaikinantis dilgėlinę [4, 16, 17].
Adrenalino turi būti suleista į raumenis (į vidurinio šlaunies trečdalio priekio šoninį paviršių) iš karto, kai tik nustatoma anafilaksija. Deja, daugelis tyrimų rodo, kad šio vaisto nėra paskiriama, kai jis tikrai būtinas. Tik 14 proc. iš 164 pacientų, kuriems išsivystė sunki anafilaksinė reakcija, pasibaigusi mirtimi, epinefrino buvo suleista iki ūminio širdies/kvėpavimo nepakankamumo pasireiškimo. Daugeliui pacientų pakanka vienos dviejų epinefrino injekcijų į raumenis, retai prireikia daugiau nei dviejų dozių [18]. Esant reikalui, adrenalino/epinefrino injekcijas galima kartoti kas 5–15 minučių. Taisyklingai suleista 0,01 mg/kg 0,1 proc. tirpalo epinefrino/adrenalino injekcija į raumenis yra efektyvus ir saugus pradinis anafilaksijos gydymas. Kontraindikacijų skirti adrenalino gydant anafilaksiją nėra [4].
Kitų vaistų (antihistamininių, gliukokortikoidų ir beta 2 agonistų) vartojimas teikiant neatidėliotiną pagalbą anafilaksijos metu nėra pagrįstas įrodymais. Antihistamininiai vaistai gali sumažinti niežulį, odos paraudimą, angioedemą, akių ir nosies simptomus, tačiau tikrai negali pakeisti adrenalino, nes neveikia gyvybei reikšmingų organizmo funkcijų (bronchų obstrukcijos, hipotenzijos) [19, 4, 11, 20].
Gliukokortikoidai turi įtakos daugeliui imuninio mechanizmo grandžių, tačiau nėra klinikinių tyrimų, įrodančių jų reikšmę gydant anafilaksiją. Jų veikimo pradžia lėta (matuojama valandomis), todėl teikiant neatidėliotiną pagalbą vietoj adrenalino skirti šių vaistų netinka.
Nors pabrėžiama, kad minėtų grupių vaistai nepriskirtini neatidėliotinos pagalbos priemonėms, jie neabejotinai reikalingi tolesniam anafilaksijos gydymui [4].
Visi pacientai, kuriems diagnozuota anafilaksija, turi būti hospitalizuoti. Anafilaksijai būdingos dvi fazės (simptomų pasikartojimas po kelių valandų), kurios pasireiškia 23 proc. suaugusiųjų [21, 22]. Tai lemia, kad paciento būklė po anafilaksinės reakcijos turi būti stebimą ilgą laiką. Rekomenduojama, kad pacientai, kuriems pasireiškė vidutinio sunkumo simptomų (širdies veiklos bei kvėpavimo sutrikimai), būtų stebimi ne trumpiau kaip 8–10 valandas simptomams išnykus, o po sunkių reakcijų – net kelias dienas [4].
Plačiau skaitykite „pulmonologija, imunologija ir alergologija“, nr. 2, 2012