Vilniuje, Lietuvos mokslų akademijoje, vyko tradicinė kasmetinė tarptautinė gastroenterologų konferencija, kurioje apžvelgtos kasos ligų aktualijos. Apie vieną dažniausių kasos ligų, lėtinį pankreatitą, ir jo sukelto egzokrininių kasos (virškinimo) fermentų nepakankamumą konferencijoje pranešimą skaitė Santiago de Compostela universiteto ligoninės (Ispanija) Gastroenterologijos ir hepatologijos departamento profesorius J. Enrique Dominguez Munoz.
Kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas skiriamas į pirminį ir antrinį. Abiem atvejais klinikinė išraiška vienoda: virškinimo funkcijos nepakankamumas (maldigestija), pasireiškiantis maisto medžiagų absorbcijos ir pasisavinimo sutrikimais bei mitybos nepakankamumu – malabsorbcija ir malnutricija. Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas (KEFN) visada labai pablogina paciento būklę, gyvenimo kokybę, todėl turi būti tinkamai gydomas. KEFN gali sukelti daugelis kasos ir ne kasos ligų bei kitokių veiksnių:
- ūminis arba lėtinis pankreatitas;
- cistinė fibrozė;
- kasos vėžys;
- cukrinis diabetas;
- chirurginis kasos dalies pašalinimas (pankreatektomija);
- chirurginis skrandžio pašalinimas (gastrektomija);
- pankreatoduodenektomija;
- celiakija;
- žarnyno uždegimo ligos: opinis kolitas, paskutinės stadijos ileitas, Krono liga;
- Zollinger- Ellison sindromas (kasos gastrinoma).
Ūminis pankreatitas
Pasak prof. J. Enrique Dominguez Munoz, įvairių tyrimų duomenimis, KEFN simptomų atsiranda 10–85 proc. pacientų, persirgusių ūminį pankreatitą. Kuo daugiau pažeidžiama kasos parenchima, tuo ryškesni KEFN simptomai. Pavojingiausias tuo požiūriu nekrozinis pankreatitas, galintis negrįžtamai pažeisti funkciškai aktyvų kasos audinį, kurio vietoje formuojasi fibrozinis randinis audinys. Nustatyta, kad KEFN rizika sergant ūminiu nekroziniu pankreatitu priklauso nuo:
- kasos uždegimo etiologijos ir pobūdžio;
- nekrozės apimties ir lokalizacijos (pavojingesnė kasos galvos nekrozė);
- komplikacijų (latakų pažeidimo ir kt.);
- atliktos nekrozektomijos.
Jie nekrozė apima nedaug kasos audinio, ypač kasos uodegoje ar kūne, kasos egzokrininė funkcija dažniausiai nekenčia mažai (vadinamoji hipofunkcija), o jei nekrozuoja didelis kasos audinio plotas, ypač kasos galvos, KEFN būna ryškus. Tai akivaizdžiai rodo klinikiniai atvejai pacientų, sergančių neoperuojamu kasos vėžiu: jei navikas susiformavęs galvos dalyje, pasireiškia sunkus KEFN. Tokiems pacientams pakeičiamasis gydymas kasos virškinimo fermentais, lyginant su placebu, reikšmingai sumažina nepaliaujamą kūno svorio mažėjimą, netgi gali jį stabilizuoti ar padidinti (atitinkamai +1,2 ir -3,7 proc. per 8 savaites). Naujausi tyrimai rodo, kad kasos vėžiu sergantys asmenys ilgą laiką galėtų jaustis visai gerai ir neprarasti kūno masės, jei būtų adekvačiai gydomi pakankamomis kasos virškinimo fermentų dozėmis. Tyrimais įrodyta, kad adekvatus pakeičiamasis gydymas kasos virškinimo fermentais gali reikšmingai prailginti ligonių gyvenimo trukmę ir pagerinti jo kokybę.
Egzokrininė kasos funkcija po operacijų
Kasos egzokrininei veiklai labai svarbi kitų virškinimo organų funkcinė būklė, ypač skrandžio, dvylikapirštės žarnos. Iš skrandžio į dvylikapirštę žarną patekęs apvirškintas maistas stimuliuoja funkciškai aktyvių peptidų (cholecistokininą atpalaiduojančio faktoriaus ir kt.) sekreciją, todėl pradeda gausiai išsiskirti cholecistokinino ir kitų virškinimo mediatorių, stimuliuojančių kasos veiklą.
Po chirurginių virškinimo trakto operacijų taip pat nereti KEFN atvejai. Jo priežasčių būna įvairių:
- pašalinus dalį virškinimo trakto (skrandžio) tuščiąją žarną pasiekia nepakankamai susmulkintos (per stambios) maisto dalelės;
- slopinama kasos virškinimo fermentų sekrecija (dėl skrandžio dugno pažeidimo ir atsipalaidavimo sutrikimo, nepakankamo cholecistokinino išsiskyrimo, dalies kasos parenchimos praradimo);
- asinchronija tarp skrandžio ištuštinimo ir bilo-pankreatinėse sekrecijos.
KEFN po operacijų dažnumas svyruoja nuo 55 iki beveik 100 proc. Jis priklauso nuo daugelio veiksnių: ligos, dėl kurios buvo atlikta operacija, pobūdžio ir išplitimo, taikytos operavimo metodikos, chirurgo profesionalumo ir patirties, adaptacinių paciento organizmo savybių ir kt.
Po visiškos gastrektomijos labiausiai nukenčia chimotripsino ir tripsino sekrecija (sumažėja iki 5–7 proc. buvusios), mažiau – amilazės sekrecija (iki 20 proc.). Po dalinės gastrektomijos kasos egzokrininė funkcija paprastai mažai sutrinka. Pavyzdžiui, po gastroduodenostomijos KEFN simptomų gali net ir nebūti, nes maisto medžiagų slinkimas dvylikapiršte žarna nepakinta. Tačiau po gastrojejunostomijos KEFN simptomų atsiranda 64–70 proc. operuotų pacientų, nes sutrinka cholecistokinino sekrecija (apeinama dvylikapirštė žarna).
Lėtinis pankreatitas ir KEFN
KEFN rizika sergant lėtiniu pankreatitu priklauso nuo ligos trukmės, paūmėjimų dažnumo ir sunkumo, paciento mitybos, elgsenos.
Naujausi moksliniai tyrimai rodo, kad lėtinis pankreatitas klinikinėje praktikoje pasitaiko dažniau negu diagnozuojamas: tai, ką rodo diagnozės ligos istorijose, yra tik ledkalnio viršūnė.
Dar palyginti neseniai buvo manoma, kad „tikras“ lėtinis pankreatitas pasitaiko retai, dažniausiai – ilgą laiką alkoholiu piktnaudžiaujantiems asmenims. Dabar jau įrodyta, kad lėtinis pankreatitas yra dažna liga ir ja sergama visame pasaulyje.
Lėtinio pankreatito priežastys:
- Per gausus alkoholio vartojimas. Per kiek laiko alkoholiu piktnaudžiaujantis žmogus susirgs lėtiniu pankreatitu, priklauso nuo daugelio kitų veiksnių: genetinių ypatumų, toksinų ir aplinkos veiksnių, imuninių ir uždegimo veiksnių, kasos morfologijos.
- Lėtinio pankreatito patogenezėje gali vyrauti įvairūs patofiziologijos mechanizmai: toksinai (alkoholis, tabakas, hiperkalcemija), latakų obstrukcija, pasikartojantis ūminis uždegimas, genetiniai, autoimuniniai veiksniai. Lėtinis pankreatitas, kurio priežasčių nepavyksta nustatyti, vadinamas idiopatiniu.
Kalta ne tik kasa
Tyrimai rodo, kad apie 3 proc. pacientų, kurie skundžiasi „blogu virškinimu“ ar dispepsija, serga lėtiniu pankreatitu, 14 proc. – pepsinėmis opomis, 15 proc. – skrandžio ar dvylikapirštės žarnos erozijomis, 10 proc. – tulžies akmenlige, o 55 proc. turi funkcinę dispepsiją. Iš 213 pacientų, kurie skundėsi epigastriumo skausmu, 50 (23,4 proc.) buvo nustatytas lėtinis pankreatitas.
Įvairių tyrėjų duomenimis, KEFN nustatomas 4–10 proc. asmenų, sergančių dirgliosios žarnos sindromu. Taigi KEFN simptomų gali suketi ir su kasa nesusijusios priežastys, kitų virškinimo (ir ne tik) organų ligos.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 8, 2012