Kęstutis Braziulis 1, prof. Rytis Rimdeika 1, Ovidijus Laucius 2
1 LSMU MA Plastinės ir Rekonstrukcinės chirurgijos klinika, LSMU MA Medicinos fakultetas
Stipinkaulio distalinio galo lūžiai (SDGL) yra vienas iš dažniausių kaulų ir raumenų sužalojimų. Jis sudaro apie 3 proc. visų rankos sužeidimų. Jungtinėse Amerikos Valstijose per metus SDGL įvyksta maždaug 640 tūkst. gyventojų [3], Suomijoje – 258 iš 100 tūkst. gyventojų, Didžiojoje Britanijoje – 36,8 atvejai 10 tūkst. moterų ir 9 atvejai 10 tūkst. vyrų, vyresnių nei 35 m., Olandijoje – 26 atvejai 10 tūkst. gyventojų per metus [4, 5, 6, 7].
Lietuvoje, Sveidros duomenimis, 2010 m. dėl SDGL hospitalizuoti 1375 pacientai (986 moterys ir 389 vyrai). Vyrų traumų skaičiaus nei didėjimo, nei mažėjimo tendencijos nėra. Moterų traumų nuo 50–55 m. skaičius padvigubėja (47 iki 99) [1]. Vyresnių moterų SDGL patogenezės pagrindas gali būti osteoporozė, todėl, laiku atkreipus dėmesį į šį veiksnį, tikėtina, galima sumažinti moterų traumų dažnumą [1, 2].
Dvi pagrindinės grupės pacientų, kuriems įvyksta SDGL, yra šios: didelės energijos traumos daugiausia jaunesniems vyrams nuo 5 iki 24 m. amžiaus bei mažos energijos lūžiai dėl sumažėjusio kaulų tankio vyresnėms moterims > 50 m. [2, 4]. Dažniausias traumos mechanizmas – pasirėmimas delnu ištiesta ranka per alkūnę griūnant. Lūžio vieta distaliniame stipinkaulio gale, sąnario pažeidimas, skeveldrų buvimas ir minkštųjų audinių pažeidimas tiesiogiai priklauso nuo riešo padėties, kaulų būklės traumos metu bei traumos pobūdžio [8].
Klasifikacija
SDGL yra dažna patologija, todėl klasifikacijų yra daug. Tipiniai lūžiai yra pavadinti atskirų žmonių, pirmųjų aprašiusių juos, pavardėmis. Tai Colles, Smith, Barton, Chauffeur ir kt. lūžiai. Dažniausiai pasaulyje naudojama A. O. Muller klasifikacija. Joje išskiriami A, B, C tipai (1 pav.), atitinkamai rodantys ne sąnarinį, dalinį sąnarinį bei sąnarinį lūžį. Naudojantis šia klasifikacija galima gan tiksliai aprašyti esamą lūžį. Kiekvienas tipas dar skiriamas į grupes ir pogrupius, iš viso į 27 skirtingus lūžio tipus. Dabar vis populiarėja Robert Medoff pasiūlyta atskira klasifikacija sąnariniams stipinkaulio distalinio galo lūžiams. Joje išskiriami penki pagrindiniai fragmentai: stipinkaulio ylinė atauga, nugarinis sąnarinis, vidurinis sąnarinis, alkūninis, ir delninis sąnariniai fragmentai. Ši klasifikacija yra orientuota į chirurginio gydymo metodą, kai specifiniai fragmentai fiksuojami atskirais tam pritaikytais implantais [11].
Diagnostika
Literatūroje nėra visuotinai priimto sutarimo, kokia stipinkaulio distalinio galo padėtis rentgenogramose rodo būsiant gerą baigtį po lūžio. Idealią stipinkaulio distalinio galo padėtį po traumos operacijos metu ne visais atvejais galima atstatyti, ir netgi yra duomenų, kad geras funkcinis rezultatas galimas ir neatkūrus idealiai taisyklingos stipinkaulio distalinės dalies padėties. Vertinant stipinkaulio distalinio galo padėtį yra matuojami tam tikri radiologiniai parametrai: stipinkaulio aukštis, alkūnkaulio nuokrypis, nugarinis, delninis nuokrypiai, riešo padėties taisyklingumas, sąnarinio paviršiaus nelygumai, defektai. Rutiniškai atliekamos tiesinė ir šoninė distalinio stipinkaulio galo rentgenogramos. Standartinė tiesinė rentgenograma atliekama žastui esant per peties sąnarį atitrauktą 90 laipsnių kampu, sulenkus per alkūnę 90 laipsnių kampu (dilbis ir riešas neutralioje padėtyje). Standartinė šoninė rentgenograma atliekama žastui esant pritrauktam, sulenkus per alkūnę 90 laipsnių kampu ir plaštakai esant toje pačioje plokštumoje kaip ir žastas. Standartinėje šoninėje rentgenogramoje žirnio kaulas paprastai būna prieš distalinę laivelio dalį.
Vertinant radiologinius žymenis tiesinėje rentgenogramoje dėl stipinkaulio anatominių ypatumų rekomenduojama naudotis centriniu atskaitos tašku (angl. central reference point). Šis taškas yra centras linijos, jungiančios distalinio stipinkaulio sąnario su alkūnkaulio sąnarinio paviršiaus, labiausiai nutolusius delninį ir nugarinį kraštus. Standartinėje tiesinėje rentgenogramoje stipinkaulio aukštis matuojamas tarp 2 statmenų stipinkaulio ašiai linijų, kurių viena brėžiama per stipinkaulio ylinės ataugos viršūnę, o kita – per centrinį atskaitos tašką, paprastai aukštis būna 11–12 mm. Kitas svarbus parametras (2 pav.) yra alkūnkaulio nuokrypis, kuris taip pat matuojamas tiesinėje rentgenogramoje. Šis matmuo atspindi stipinkaulio ilgį ir jo įtaką distaliniam stipinkaulio alkūnkaulio sąnariui. Norint įvertinti šį rodiklį, matuojamas atstumas tarp 2 statmenų stipinkaulio ašiai linijų, kurių viena išvedama per centrinį atskaitos tašką, kita – per labiausiai nutolusį alkūnkaulio galvos kraštą. Paprastai šis dydis esti neigiamas (apie -2), neigiama reikšmė rodo, kad stipinkaulio sąnarinis paviršius yra distaliau alkūnkaulio sąnarinio paviršiaus, o jei ji teigiama – distaliau stipinkaulio sąnarinio paviršiaus. Stipinkaulio distalinio galo stipininis nuokrypis – tai kampas, kuris matuojamas išvedus statmeną liniją stipinkaulio ašiai per centrinį atskaitos tašką ir liniją, kuri eina per stipinkaulio ylinės ataugos viršūnę ir centrinį atskaitos tašką, normos atveju šis dydis yra 22–23 laipsniai.
Standartinėje šoninėje rentgenogramoje matuojamas stipinkaulio distalinio galo delninis (3 pav.) pakrypimas, tai yra kampas tarp linijos, jungiančios priekinį ir užpakalinį labiausiai distaliai esančius stipinkaulio taškus, bei linijos, išvestos statmenai stipinkauliui. Normos atveju delninis nuokrypis būna nuo 0 iki 28 laipsnių, vidutiniškai 10 laipsnių. Esant 10 ir daugiau laipsnių nugariniam nuokrypiui, indikuojama repozicija, didesnis nei 10 laipsnių delninis nuokrypis paprastai rodo nestabilų stipinkaulio distalinio galo lūžį, kuris turėtų būti stabilizuotas [14]. Išliekantis nugarinis ar delninis poslinkis sukelia vidurinio riešo sąnario nestabilumą bei gali sąlygoti riešo lenkimo ar tiesimo amplitudės sumažėjimą ir taip turėti neigiamos įtakos plaštakos funkcijai [15]. Kitas svarbus šoninėje rentgenogramoje vertinamas parametras (4 pav.) – stipinkaulio distalinės dalies sąnario atstumas, matuojamas tarp nugarinio ir delninio sąnario kraštų, normos atveju vyrams šis atstumas yra 20 mm, moterims – 18 mm. Didesni matmenys paprastai rodo, kad pažeistas sąnarinio paviršiaus vientisumas, ir mėnulio duobė padalyta į mažiausiai dvi dalis, nes stipinkaulio distalinė dalis turi fiziologinį nuokrypį, šis parametras rekomenduojamas matuoti šoninėje rentgenogramoje, atliktoje 10 laipsnių pakėlus dilbį nuo horizontalios plokštumos. Šoninėje rentgenogramoje būtina vertinti ir riešo padėtį, esant delniniam stipinkaulio distalinio galo pakrypimui, galvinio riešakaulio proksimalinė dalis migruoja į delno pusę, o esant nugariniam stipinkaulio distalinio galo poslinkiui – į nugarinę pusę. Siekiant įvertinti šiuos pokyčius brėžiamos 2 linijos, viena yra delninio stipinkaulio krašto tęsinys, kita – galvinio riešakaulio centrinė rotacijos ašis, normos atveju šios linijos turėtų būti beveik lygiagrečios. Sąnario lūžio atveju vertinamas kampas (5 pav.) (angl. teardrop angle), kuris gaunamas išvedus vieną liniją per stipinkaulio centrinę ašį, o kitą – per delninį mėnuliuko duobės kraštą – tada šoninėje rentgenogramoje matomas U formos kontūras [16], šis kampas turėtų būti 70 laipsnių. Esant įmuštiniam sąnario sužalojimui, kai delninis ir nugarinis sąnariniai paviršiai yra atskirti, delninis sąnario paviršius gali rotuoti į nugarinę pusę ir taip sąlygoti sunkią sąnario deformaciją. Tokių lūžių atveju atliekant uždarą repoziciją galima atstatyti delninį pakrypimą, stipinkaulio aukštį, tačiau šio kampo pokytis išliks [16].
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 10, 2012