Dr. Marius Kašėta
LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika
Parengta pagal “Current treatment options for recurrent/metastatic head and neck cancer: a post-ASCO 2011 update and review of last year‘s literature“.
Nepaisant profilaktinės patikros, tobulėjančių diagnostikos metodų, daugumai pacientų, sergančių galvos ir kaklo plokščiųjų ląstelių karcinoma, liga diagnozuojama vietiškai išplitusi. Vėlyvos stadijos vėžys turi būti gydomas kombinuotai: po operacijos skiriamas spindulinis gydymas arba chemoterapija su spinduliniu gydymu, t. y. chemospindulinis gydymas. Kai naviko operuoti negalima arba reikia išsaugoti organo funkciją, pirmos eilės gydymas – chemoterapija cisplatinos pagrindu ir spindulinis gydymas. Pastaruoju metu vis daugėja tyrimų, kuriais vertinamos naujos gydymo schemos, kai pirmiausia skiriama pradinė chemoterapija docetakseliu, cisplatina ir 5-FU. Nemaža dėmesio kreipiama ir į spindulinio gydymo režimų frakcionavimą.
Nors taikomos agresyvios gydymo schemos, nemažai daliai galvos ir kaklo plokščiųjų ląstelių karcinoma sergančių ligonių būna lokalių/sritinių atkryčių ar metastazių. Atkryčių ir metastazių dažnumas ženkliai didesnis, kai liga nustatoma pažengusios stadijos.
Gydymas ligonių, kuriems po pirminio gydymo navikas lokaliai atsinaujino, išplito į sritinius limfazgius ar metastazavo, yra tikras iššūkis daugiadisciplinei komandai. Prieš sudarant gydymo planą turi būti atsižvelgiama į jau taikytą gydymo metodą, paciento amžių, bendrąją jo būklę ir norus. Silpnesnės ekonomikos šalyse itin svarbu atsižvelgti į gydymo kaštus ir prieinamumą, ypač žemesnio socialinio ekonominio sluoksnio pacientams, juolab, kad dauguma gydymo metodų neturi jokios arba beveik jokios įtakos išgyvenamumui.
Prieš sudarant gydymo planą, kiekvienam pacientui turi būti patikslinta ligos stadija atliekant galvos ir kaklo, krūtinės, pilvo KT/MRT ar PET tyrimą, jei to reikia. Kad planas būtų vykdomas nuosekliai ir sėkmingai, būtina suburti daugiadisciplinę komandą. Prieš gydymo pradžią visi komandos nariai privalo konsultuoti pacientą, įvertinti bendrąją jo būklę, gretutines ligas bei kitus veiksnius, galinčius turėti įtakos gydymo planavimui. McDonald su bendr. [1] išskyrė veiksnius, kuriuos būtina išnagrinėti planuojant gydymą:
- Gretutinės ligos;
- Išgyvenamumo tikimybė;
- Bendroji funkcinė būklė;
- Kalbos funkcija;
- Rijimo funkcija;
- Mityba;
- Esamų simptomų sunkumas;
- Lūkesčiai;
- Taikytas gydymas.
Atkryčio atveju turi būti taikomas radikalus gydymas net ir esant vienai metastazei. Jei yra galimybė, gydymas pradedamas pakartotine (angl. salvage) operacija su pakartotiniu spinduliniu ar chemospinduliniu gydymu arba be jų. Jei operuoti negalima, taikomas pakartotinis spindulinis gydymas su chemoterapija ar be jos. Vienas iš svarbiausių veiksnių gydant atkrytį – prieš tai taikytas gydymas. Choe ir bendr., išanalizavę atkryčio gydymą pakartotiniu chemospinduliniu gydymu, nustatė, kad pacientų, kuriems prieš tai toks gydymas netaikytas, dvejų metų išgyvenamumas yra 28,4 proc., o kuriems taikytas – 10,8 proc. [2].
Operacija yra standartinis gydymo metodas, galintis užtikrinti ilgalaikę atsinaujinusios ligos kontrolę nuo 25 proc. iki 45 proc. atvejų [1]. Deja, pastaruoju metu literatūroje nepaskelbta naujų publikacijų apie pakartotinių (angl. salvage) operacijų naujoves. Nepaisant to, kad operacijos radikalumas gana didelis, lokalaus/sritinio atkryčio tikimybė siekia 59 proc. Dėl šios priežasties, jei rezekciniai kraštai „nešvarūs“ ar plitimas ekstrakapsulinis, McDonald ir bendr. siūlo taikyti pooperacinį spindulinį gydymą su chemoterapija ar be jos. Janot ir bendr. pristatė 2008 metų atsitiktinių imčių tyrimą, kuriame palygino pakartotines operacijas, po kurių taikytas chemospindulinis gydymas su tomis, po kurių ligonis buvo stebimas. Tyrėjų duomenimis, taikant chemospindulinį gydymą, pailgėjo laikas be ligos (angl. disease free), vietinė ligos kontrolė buvo geresnė. Tačiau taikyti gydymo protokolai neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos bendram išgyvenamumui [3].
2011 metai buvo suformuluotos naujos galvos ir kaklo srities vėžio atkryčio pakartotinio spindulinio gydymo gairės. Jose siūloma taikyti 50–60 Gy suminę židininę dozę. Abejonės dėl pakartotinio pakartotinio spindulinio gydymo yra grindžiamos nugaros smegenų apšvita, kuri gali sukelti mielopatiją, todėl pirminio spindulinio gydymo metu nugaros smegenų apšvita neturėtų viršyti 45–50 Gy. Tyrimai su gyvūnais rodo, kad audinių atsistatymas trunka apie dvejus metus, o pakartotinis spindulinis gydymas mielopatiją lemia mažiau nei 1 proc. pacientų. Norint sumažinti nepageidaujamų reiškinių riziką ir padidinti spindulinio gydymo efektyvumą, būtinas glaudus radioterapeuto bei galvos ir kaklo chirurgo bendradarbiavimas.
Plačiau skaitykite „Otolaringologijos aktualijos“ Nr. 2, 2012