Habil. dr. Nora Šiupšinskienė1, gyd. Vilma Jurgutavičiūtė2, gyd. Inga Katutienė3, dr. Dainius Jančiauskas 4
1 LSMU MA Ausų, nosies, gerklės ligų klinika, 2 Klaipėdos vaikų ligoninė, 3 Respublikinė Klaipėdos ligoninė, 4 LSMU MA Patologinės anatomijos klinika
Įvadas
Helicobacter pylori (H. pylori) infekcija, kurią sukelia gramteigiama lenkta ar spiralės formos lazdelė, – viena dažniausių žmogaus bakterinių infekcijų pasaulyje, kuria yra užsikrėtę daugiau nei pusė pasaulio žmonių [1]. Lietuvoje užkrėstumas suaugusiųjų grupėje siekia 51,7–78,5 proc., vaikų – apie 45 proc. [1, 2]. Įrodyta, kad H. pylori turi reikšmingos įtakos lėtinio gastrito, dvylikapirštės žarnos ir skrandžio opaligės, adenokarcinomos, skrandžio limfomos patogenezei [3]. Nors pagrindinė šios bakterijos lokalizacija yra skrandis, pastaraisiais metais atlikti tyrimai rodo, kad H. pylori randama ir dantų akmenyse, seilėse, limfoidiniame ryklės audinyje, nosies, sinusų gleivinėje, burnos žaizdose, būgninės ertmės sekrete, gerklose [4]. Naujausių tyrimų duomenys rodo, kad H. pylori gali sąlygoti balso klosčių (BK) polipų formavimąsi, pastebėta, jog pacientams, sergantiems gerklų vėžiu, ši bakterija nustatoma reikšmingai dažniau nei sergantiems nepiktybinėmis gerklų ligomis [5]. Pastarojo penkmečio tyrimais ir metaanalizėmis įrodyta, kad bakterija gali būti nepriklausomas gerklų ir apatinės ryklės srities vėžio rizikos veiksnys,o pacientams, kuriems nustatyta H. pylori infekcija gerklose, rizika susirgti gerklų vėžiu yra 2 kartus didesnė nei kontrolinės grupės asmenims [5–7]. Pasaulio sveikatos organizacija H. pylori priskiria I klasės kancerogenams. Nustatyta, kad bakterija išskiria du svarbiausius virulentiškumo faktorius: CagA, kuris sąlygoja genetinių pokyčių kaupimąsi ląstelėje, ir VacA, kuris sukelia imunosupresiją, blokuoja T ląstelių proliferaciją. Taip pažeidžiamas epitelis, sukeliamas stiprus imuninės sistemos atsakas, padidėja daugelio citokinų kiekis, vystosi lėtinis uždegimas, o ilgainiui – vėžys. Kai kurie autoriai teigia, kad viršutiniuose kvėpavimo takuose (VKT) gali vykti panašūs pokyčiai kaip virškinimo trakte [8, 9].
H. pylori infekcija diagnozuojama invaziniais ir neinvazinais tyrimais [3]. Auksinis H. pylori skrandyje diagnostikos standartas – teigiama bakterijos kultūra, tačiau atlikti tyrimai rodo, kad išauginti kultūrą yra labai sudėtinga. Daugelyje šalių priimtinas klinikinis standartas, kai H. pylori infekcija diagnozuojama dviejų tyrimų deriniu, dažniausiai greituoju ureazės testu (nustatomas fermento ureazės aktyvumas biopsinėje medžaigoje, nes H. pylori išskiria fermentą ureazę) bei histocheminiu tyrimu (bioptatas dažomas pagal įvairių modifikacijų Giemsa metodiką ir mikroskopu identifikuojamos spiralės formos bakterijos bei jos kokoidinės formos) [1, 2, 10]. Skrandžio H. pylori infekcijos diagnostinis informatyvumas parodytas 1 lentelėje.
Identifikuojant H. pylori VKT taikomi tokie patys diagnostikos metodai, tačiau bakteriją nustatyti yra sunkiau, nes VKT, kad ir retai, tačiau randama ir kitų rūšių spiralės formos bakterijų, be to, ureazę gali išskirti ir kiti VKT persistuojantys organizmai (pvz., Streptococcus salivarius, Haemophilus spp.) [11]. Tačiau, atsižvelgiant į literatūros duomenis, kitų burnos mikroorganizmų išskiriamos ureazės aktyvumas yra daugiau nei 400 kartų mažesnis nei išskiriamas H. pylori, todėl esminės įtakos identifikuojant H. pylori bakteriją neturi [11].
Nors pastaruoju metu mokslininkai domisi, ar H. pylori gali būti etiologinis įvairių gerklų ligų veiksnys, tyrimų šioje srityje atlikta nedaug, todėl H. pylori infekcijos reikšmė otorinolaringologijoje tebėra aktuali problema.
Klinikinis atvejo ir kontrolės tyrimas
Darbo tikslas – nustatyti H. pylori biopsinėje medžiagoje, paimtoje iš pacientų, sergančių gerybinėmis gerklų ligomis bei gerklų vėžiu, ir išanalizuoti ryšius tarp gerklose identifikuotos H. pylori ir pacientų demografinių rodiklių, žalingų įpročių bei GERL požymių.
Medžiaga ir metodai
Pacientai. Tyrimas vykdytas LSMU MA ANG ligų klinikoje 2010–2011 m. Ištirta 78 suaugusių pacientų nuo 21 m. iki 87 m. amžiaus, sutikusių dalyvauti tyrime, mažiausiai savaitę nevartojusių protonų siurblio inhibitorių (PSI), kuriems buvo atliktos endolaringinės mikrochirurginės operacijos dėl gerybinių ir piktybinių gerklų ligų. Klinikinė pacientų grupė, atsižvelgiant į diagnozę, suskirstyta į 3 pogrupius: BK polipų, kurią sudarė 32 pacientai (16 moterų ir 16 vyrų); lėtinio laringito – 22 pacientai (9 moterys, 13 vyrų); gerklų vėžio – 13 pacientų (viena moteris ir 12 vyrų). Kontrolinę grupę sudarė 11 pacientų (10 moterų ir vienas vyras), operuotų dėl BK mazgelių, kurių gerklų audinys, histologinio tyrimo duomenimis, buvo normalus.
Metodai. Apklausa. Visi pacientai prieš operaciją pildė specialiai sudarytą anketą, kurioje nurodė demografinius duomenis, žalingus įpročius, GERL požymius (anamnezė, FEGDS, simptomai, laringoskopijos duomenys). Savo nusiskundimus pacientai patys vertino 100 mm vaizdo atitikmens skalėje (VAS): 100 mm (100 balų) žyma, atitiko labai stiprų simptomą, o 0 mm (0 balų) žyma rodė, jog simptomo nėra. Gydytojas specialiai sudarytoje anketoje registravo duomenis apie pacientų ryklės, nosies bei gerklų būklę.
H. pylori identifikavimo metodai. Infekcija buvo identifikuojama dviem metodais: 1) histocheminiu biopsinės medžiagos iš gerklų tyrimu: buvo paruošiami 2–4 µm storio parafininiai pjūviai, kurie nudažyti Giemsa dažų tirpalu modifikuota metodika (H. pylori nusidažo tamsiai mėlyna spalva [10]) (1 pav.); 2) greituoju ureazės testu: steriliai paimtas bioptatas (min. 2 x 2 mm) buvo įdedamas į terpę su šlapalo ir pH indikatoriumi – jei medžiagoje yra H. pylori, fermentas ureazė suskaido endogeninį šlapalą į amoniaką ir anglies dvideginį, išsiskyręs amoniakas pakeičia pH, o indikatorius pakeičia spalvą iš geltonos į oranžinę, raudoną, alyvinę. Naudotas CLO (JAV) testas. Spalvos pokyčiai vertinti po 20 min., 1, 3 ir 24 val. [12] (2 pav.). H. pylori gerklų biopsinėje medžiagoje identifikuota (H. pylori (+), jeigu nors vienas iš dviejų atliktų tyrimų buvo teigiamas.
Plačiau skaitykite „Otolaringologijos aktualijos“ Nr. 2, 2012