Rita Šimkienė, dr. Eglė Gradauskienė
VUL Santariškių klinikų filialas Vaikų ligoninė
Stridoras yrašiurkštus (grubus) garsas, atsirandantis dėl oro tekėjimo pro susiaurėjusius kvėpavimo takus (viršklostinę sritį, gerklas, poklostinę sritį, trachėjos proksimalinę dalį) bei turbulencijos, kuri sukelia aplinkinių audinių vibraciją.Tai yra simptomas, bet ne diagnozė. Lydintieji simptomai, kaip antai: aspiracija, kosulys, maitinimo sunkumai, balso pokyčiai, gali būti svarbūs vertinant kūdikio būklę, nustatant diagnozę.
Anatomija. Patofiziologija
Kūdikio burna ir ryklė daug mažesnės už suaugusiųjų. Iki 3–4 mėn. kūdikio antgerklis esti už minkštojogomurio. Apatinis žandikaulis santykinai mažas, lieka labai mažai vietos tarp minkštojo gomurio ir stemplės. Liežuvis siekia burnos ertmės ribas. Šie anatominiai ypatumai iki 2–5 mėn. sudaro sąlygas kūdikiui daugiausia kvėpuotipro nosį: leidžia kvėpuoti ir žįsti kartu be aspiracijos rizikos.Tačiau nosies obstrukcija gali lemti ženklius kvėpavimo sutrikimus[2]. Naujagimio skydinė kremzlė yra ties 2–3 kaklo slanksteliu, žiedinė kremzlė – ties 3–4.Kūdikio poliežuvinis kaulas ir gerklos yra aukštai lyginant su suaugusiojo. Bręstant gerklos leidžiasi dėl ryklės vertikalaus pailgėjimo ir burnos ertmės didėjimo. Rijimo problemų atsiranda apie 4 mėn., kai pailgėja ryklė ir gerklos mažiau apsaugotos nuo aspiracijos. Suaugusiojo gerklos yra ties 5–7 kaklo slanksteliu. Naujagimio balso klostės ilgis 6–8 mm (suaugusiųjų 11–23 mm), vedeginių kremzlių balsinės ataugos užima pusę balso klostės ilgio (suaugusiųjų– vieną penktadalį) [1].Skersmuo balso klosčių lygyje – 3–4 mm. Poklostinė sritis yra siauriausia vieta:skersmuo 5–6 mm (suaugusiųjų 20mm). Trachėja 4cm ilgio, 5mm skersmens (suaugusiųjų 11–13 cm ir 12–23 mm)[1]. Kūdikio kremzlės elastingos, minkštos, lanksčios, gleivinė linkusi pabrinkti uždegimo ar traumos atveju. Kvėpavimo takams usiaurėjus 1mm skerspjūvis susiaurėja75 proc., 16 kartų padidėja oro pasipriešinimas(pagal Bernulio ir Puazeilio dėsnius) [2].
Klasifikacija. Priežastys
Pagal atsiradimo laiką stridoras gali būti įgimtas ir įgytas, pagal pobūdį – ūminis ir lėtinis, pagal kvėpavimo takų susiaurėjimo vietą –inspiracinis, ekspiracinis, dvifazis. Dažniausios kūdikių stridoro priežastys pateikiamoslentelėje [3]. Laringotracheobronchitas yra dažniausia ūminio, laringotracheomaliacija– įgimto lėtinio stridoro priežastis.
Diagnostika
Stridoras gali atsirasti dėl patologijos nosyje, ryklėje, gerklose, poklostinėje ar tracheobronchinėje srityse. Kruopštus anamnezės surinkimas, klinikinis tyrimas padeda įtarti stridoro priežastį. Endoskopinio tyrimo metu galima nustatyti patologinius pokyčius ir diagnozę, tai yra auksinis stridoro diagnostikosstandartas. Radiologiniaiir kiti tyrimai naudingi diagnozei patikslintibei diferenciacijai. Anamnezė. Svarbu tinkamai surinkti nėštumoir gimdymo anamnezę, išsiaiškinti apie buvusią intubaciją(priežastis, trukmę), stridoro pradžią ir progresavimą, ryšį su maitinimu ir kūno padėtimi, svorio augimo kreivę, balso kokybę, infekcijos požymius, įtariamą įkvėptą ar nurytą svetimkūnį, gastroezofaginioreflukso(GER) simptomus, maitinimo sunkumus ar aspiracijos požymius, lydinčiuosius simptomus (retrakcijas, cianozę, apnėjas), anksčiau diagnozuotas plaučių ar neurologines ligas. Klinikinis tyrimas. Apžiūrima kūdikio bendroji išvaizda, odos spalva (cianozė), dariniai (hemangiomos),atliekama galvos, veido, žandikaulių, nosies, ryklės,kaklo, krūtinės apžiūra (retrakcijos). Auskultuojant vertinamasstridoropobūdis: inspiracinis, grubus, aukštų tonų būdingas gerklų patologijai(laringomaliacija), ekspiracinisstridoras ar pailgėjusi ekspiracinė fazė rodo trachėjos distalinės dalies ar bronchų obstrukciją (tracheomaliacija, svetimkūnis, kraujagyslių patologija), dvifazis stridoras – obstrukciją balso klosčių ar poklostinėjesrityse (balso klosčių paralyžius, poklostinė stenozė), žemų tonų stridoras su knarkimu, sekrecija būdinga faringinei ar nazofaringinei obstrukcijai, pozicinis stridoras būdingas laringomaliacijai, mikrognatijai, makroglosijai, kraujagyslių anomalijoms [2]. Endoskopinis tyrimas. Atliekamas kūdikiams lėtinio ar ūminiostridoro atveju, įtariant svetimkūnį. Lanksčioji fibrooptinė laringoskopija nemiegančiam vaikuigali būti atliekama ambulatoriškai, 2,2–3,5 mm lanksčiu endoskopu įvertinama nosies, ryklės, gerklų anatomija, funkcija. Įgimto stridoro atveju kartais nepakanka laringoskopijos diagnozei nustatyti. Tiesioginė laringotracheobronchoskopija atliekama sukėlus bendrąją nejautrą: spontaninio alsavimo metu įvertinama viršutinių kvėpavimo takų anatomija, judrumas, po to, skyrus miorelaksantų, įvertinama poklostinė sritis, trachėja, bronchai [2]. Radiologiniai tyrimaiyra papildomi diagnozei patikslinti ar diferencijuoti. Kaklo ir krūtinės rentgenogramos naudingos įtariant svetimkūnius, rodo infiltratus, papildomas audinių mases, trachėjos, aortos skliauto padėtį. Fluoroskopija, bario kontrastinis tyrimas naudingas diagnozuojant svetimkūnius, GER, gerklų įskilimus, tracheoezofaginę fistulę, kraujagyslių anomalijas [11]. Kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonansotomografija (MRT), ultragarsinis tyrimas (UG)naudingi vertinant galvos ir veido anatomiją, papildomus darinius, galvos irkaklo infekcijas, kraujagyslių anomalijas.Kiti testai. Pulsoksimetrija (SpO2), plaučių funkciniai mėginiai, GER tyrimai (pH mėginys), ezofagogastroskopija, elektrokardiografija (EKG), polisomnografija atliekami diagnozei patikslinti, atlikus endoskopinį tyrimą.
Laringomaliacija
Viena dažniausių įgimtų kūdikio stridoro priežasčių, apie 60–70 proc. įgimtų gerklų ligų [4]. Berniukams pasireiškia 2 kartus dažniau [10]. Ši patologija išsivysto dėl viršklostiniųaudinių silpnumo, suglebimo, prolapsoįkvepiant, tikėtina, dėl neuromuskulinių sutrikimų [11].
Plačiau skaitykite „Otolaringologijos aktualijos“ Nr. 2, 2012