Laurynas Rimševičius 1,Linas Zdanavičius 2
1 VUL SK Nefrologijos centras, 2 VU Medicinos fakultetas
Pakeičiamasis inkstų gydymas skiriamas esant galutinės stadijos inkstų ligai, ūminiam inkstų pažeidimui ar apsinuodijus kai kuriomis medžiagomis. Šiame straipsnyje aptariama pakeičiamojo inkstų gydymo indikacijos, dializės rūšys (hemodializė ir peritoninė dializė), principai, ypatumai ir komplikacijos, gydymo galimybės Lietuvoje. Apie optimalų lėtinės inkstų ligos gydymo būdą – inksto transplantaciją – bus rašoma kituose ,,Lietuvos gydytojo žurnalo“ numeriuose.
Pakeičiamojo inkstų gydymo indikacijos
Indikacijos pradėti dializę priklauso nuo inkstų pažeidimo – svarbu tai, ar procesas ūminis ar lėtinis. Lėtinės inkstų ligos ir ūminio inkstų pažeidimo diagnostikos kriterijai pateikti 1 lentelėje.
Įprasta, kad lėtine inkstų liga sergantiems ligoniams prieiga dializei (arterioveninė jungtis arba peritoninės dializės kateteris) suformuojama anksčiau, negu numatyta dializės pradžia. Kad arterioveninė fistulė subręstų hemodializei atlikti prireikia 3–4 savaičių, tiek pat laiko užima ir peritoninės dializės kateterio įaugimas į pilvo sieną. Išankstinis ruošimas svarbus dėl komplikacijų, būdingų neplanuotai dializės pradžiai. Jei ligonis neturi arterioveninės jungties, hemodializę tenka pradėti per centrinės venos kateterį, kurio įstatymas gresia kraujavimu, infekcijomis, mechaninėmis komplikacijomis. Jei peritoninės dializės kateteris įaugęs nepakankamai, dializės tirpalas nuteka, formuojasi pilvo sienos išvaržos. Norėdami išvengti šių komplikacijų, nefrologai siunčia lėtine inkstų liga sergančius ligonius kraujagyslių tyrimo, angiochirurgo konsultacijos, kai apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (aGFG) nesiekia 20–30 ml/min/1,73m2.
Remiantis 2012 m. KDIGO (angl. Kidney Disease: Improving Global Outcomes) gairėmis, dializę rekomenduojama pradėti, jei lėtine inkstų liga sergančiam ligoniui atsiranda viena iš šių komplikacijų: serozitas, šarmų ir rūgščių apykaitos pusiausvyros sutrikimas, niežulys, progresuojantis mitybos nepakankamumas, encefalopatija, nekoreguojamas kraujospūdis ar hipervolemija (daugelis uremijos simptomų pavaizduoti 1 pav.). Šie simptomai paprastai pasireiškia pacientams, kai aGFG sumažėja iki 5–10 ml/min/1,73 m2. Pakeičiamąjį inkstų gydymą galima pradėti ir nuo išankstinės (angl. preemptive) inksto transplantacijos, o ne nuo dializės, ypač jei ligonis turi gyvą donorą; tokio gydymo būdo rezultatai geriausi. Transplantacija planuojama, kai aGFG sumažėja iki 20 ml/min/1,73m2, o per 6–12 mėnesių inkstų veikla blogėja.
Jei ligonis serga ūmine inkstų liga, dializės indikacijos yra šios: diuretikams atspari hipervolemija, hiperkalemija (> 6,5 mmol/l ar sparčiai didėjantis kalio kiekis nepaisant konservatyvaus gydymo), uremijos požymiai (neuropatija, perikarditas, encefalopatija ir kiti), metabolinė acidozė (pH < 7,1). Neįrodyta, kad anksti pradėta dializė pagerina ligos baigtis, tad ji skirtina atsiradus ir progresuojant uremijos komplikacijoms.
Preparatai, kuriais apsinuodijus skiriama hemodializė, yra šie: etanolis, metanolis, etilenglikolis, bromidai, litis, salicilatai. Dar hemodializė gali būti skiriama esant ryškiai, kitomis priemonėmis nekoreguojamai laktatacidozei.
Kaip veikia dializė
Dializė – tai procesas, kurio metu molekulės juda per pusiau laidžią su smulkiomis poromis membraną, selektyviai praleidžiančią molekules. Klinikiniame darbe šis molekulių judėjimas naudojamas molekulių mainams iš kraujo. Jei kraujas veikiamas dirbtine membrana už kūno ribų, toks procesas vadinamas hemodialize (HD) arba hemofiltracija (HF), jei membranos vaidmenį atlieka pilvaplėvė – peritonine dialize (PD).
Dializės procesą nulemia keletas fizikinių ir cheminių reiškinių (2 pav.):
- Difuzija – procesas, kai skystos arba dujinės medžiagos molekulės skverbiasi iš didesnės koncentracijos vietų mažesnės koncentracijos pagal koncentracijos gradientą link, kol pasikirsto vienodai. Molekulės juda per pusiau laidžią membraną, o jų judėjimas priklauso nuo molekulės dydžio, membranos porų dydžio, elektrinio krūvio bei molekulės formos.
- Ultrafiltracija. Tirpiklis, pavyzdžiui, vanduo gali būti stumiamas per pusiau laidžią membraną dėl slėgių skirtumo. Slėgis gali būti sukuriamas mechaninės jėgos (hidrostatinis slėgis) arba osmoso. Kartu su tirpikliu pro membranos poras gali praeiti mažos tirpiklyje ištirpusios molekulės.
- Osmosinis slėgis – jėga, skatinanti tirpiklio molekules judėti iš vieno tirpalo į kitą pro puslaidę membraną koncentracijos gradiento kryptimi. Kartu su tirpalu juda ir mažos jame ištirpusios molekulės.
- Konvekcija. Tirpiklio molekulės juda pagal slėgio gradientą, o ištirpusios molekulės – kartu su tirpikliu. Molekulės dydis lemia, ar lengvai ištirpusi molekulė juda paskui tirpiklį. Kuo molekulės dydis artimesnis membranos poros dydžiui, tuo sunkiau ji pralįs pro membraną. Taigi konvekcijai įtaką daro membranos porėtumas: membrana tarsi sietas išsijoja didesnes molekules. Jei tirpale esančios molekulės mažos, pro membraną jos praeina lengvai, ir koncentracijų skirtumo vienoje ir kitoje membranos pusėje gali nebūti.
Dializę apibūdina dar vienas klinikinis dydis – klirensas. Jis rodo, koks tūris kraujo arba plazmos visiškai išvalomas nuo juose ištirpusios medžiagos per laiko vienetą. Kitaip tariant, klirensas reiškia dializės veiksmingumą šalinant medžiagas iš kraujo ar plazmos. Dažniausiai dializės efektyvumui įvertinti naudojama medžiaga – šlapalas. Šlapalo pašalinimas HD metu priklauso nuo kraujo tėkmės greičio, dializės tirpalo (sąveikaujančio su krauju per pusiau laidžią membraną) tėkmės greičio bei membranos efektyvumo.
PD metu membranos vaidmenį atlieka pilvaplėvė – tai kompleksiška pusiau laidi membrana su daugybe porų. Sukurtas ,,trijų porų“ modelis (2 pav.), kuris aprašo medžiagų pernašą per pilvaplėvę – nuo porų dydžio priklauso, kokios medžiagos judės per šias poras. Didelės poros (100–200 A) sudaro mažąją dalį porų (< 0,1 proc.), anatominiu požiūriu tai yra plyšiai tarp endotelio ląstelių, pernešantys makromolekules. Mažos poros (40–60 A) perneša vandenį ir smulkias molekules, o per akvaporino-1 kanalus (4–6 A) juda vanduo – šie panašūs į inkstų proksimalinių kanalėlių vandens kanalus. PD ultrafiltracijos metu, priešingai negu atliekant HD, elektrolitai nejuda per membraną proporcingai jų koncentracijai kraujyje: akvaporinai sulaiko natrį, o praleidžia tik vandenį, todėl konvekcijos procesas PD turi mažesnę prasmę. Difuzijos būdu per pilvaplėvę pernešami elektrolitai ir vanduo pagal koncentracijos gradientą, kol pasiekiama pusiausvyra. PD efektyvumas vertinamas atliekant pilpaplėvės pernašos tyrimus: apie jį sprendžiama matuojant, kaip keičiasi kreatinino, šlapalo ir gliukozės koncentracija dializės tirpale vieno ciklo metu.
Kraujo paėmimas hemodializei
Norint skirti HD, būtina prieiga prie paciento kraujotakos sistemos. Saugų kraujo paėmimą iš ligonio organizmo ir išvalyto kraujo grąžinimą atgal į kraujotaką lėtine inkstų liga sergantiems ligoniams užtikrina arterioveninė fistulė. Arterioveninę fistulę suformuoja chirurgas, sujungdamas ligonio arteriją su vena rankoje arba kojoje (7 pav.). Ilgainiui dėl arterinio kraujo, patenkančio į veną, jos sienelė sustorėja, išryškėja kontūras po oda. Dažniausiai jungtys tarp venų ir arterijų formuojamos šiose srityse:
- rieše – tarp a. radialis ir v. cephalica;
- alkūnėje – tarp a. radialis ir v. cephalica.
Jei tarp anksčiau minėtų kraujagyslių fistulės suformuoti neįmanoma, formuojama jungtis tarp žasto arterijos (a. brachialis) ir karališkosios venos (v. basilica). Kai kraujagyslių spindžiai nepakankami, kraujagyslėms sujungti gali būti naudojamas sintetinis protezas. Kartais paimama autovena iš kojos. Ilgiausiai tarnauja nuosavų kraujagyslių jungtis. Dėl to daugeliu ligonių arterioveninės fistulės operuojamos keletą kartų, nes dalis jų nesubręsta, būdingos trombozės, aneurizmos (2 lentelė).
Arterioveninę fistulę svarbu tinkamai prižiūrėti: fistulės vieta turi būti švari, negalima toje rankoje matuoti kraujospūdžio, ant tos rankos gulėti, nešioti laikrodžio, kelti ja sunkius daiktus, imti iš fistulės kraujo (nebent per HD adatas prieš procedūrą), leisti vaistų. Ligoniai išmokomi atpažinti pasikeitusį ūžesį – tai padeda įtarti mechanines fistulės komplikacijas.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 2, 2013