Prof. Inga Arūnė Bumblytė
LSMU MA Nefrologijos klinika
Medicinos literatūroje pastaruoju metu vis dažniau rašoma, kad vidutiniškai kas dešimtas suaugęs žmogus serga lėtine inkstų liga. Ar iš tikro tiek daug serga ir ką reiškia „lėtinė inkstų liga“.
Terminą „lėtinė inkstų liga“ pasiūlė tarptautinė KDIGO (angl. Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ekspertų grupė. Jos tikslas buvo suvienodinti inkstų ligų klasifikaciją ir diagnostikos bei gydymo principus.
Kokias ligas apima teriminas „lėtinė inkstų liga“
Terminas „lėtinė inkstų liga“ (LIL) apima visas lėtines inkstų ligas (glomerulonefritą, pielonefritą, akmenligę, paveldimą policistozę, diabetinę nefropatiją ir kt.). Tai labai skirtingos inkstų ligos pagal savo etiopatogenezę bei kliniką, tačiau visoms joms bendra tai, kad visos jos ilgainiui lemia lėtinį inkstų nepakankamumą. Vienų ligų atveju greičiau, kitų – lėčiau išsivysto galutinis inkstų nepakankamumas, kai reikia pradėti pakaitinę inkstų terapiją. Kita bendrybė – visos lėtinės inkstų ligos labai pablogina gyvenimo prognozę. Itin padidėja mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL). Net nedaug susilpnėjusi inkstų funkcija ŠKL riziką padidina dešimtimis kartų.
Pirmoji KDIGO lėtinės inkstų ligos klasifikacija buvo paskelbta 2002 metais. Lietuvos nefrologų, dializės ir transplantacijos asociacija, vadovaujama prof. V. Kuzminskio, 2004 m. adaptavo ir įdiegė šią klasifikaciją Lietuvoje, ji galioja iki šiol (penkios lėtinės inkstų ligos stadijos, keturi inkstų nepakankamumo laipsniai (žr. E. Žiginskienės straipsnį)).
Per pastaruosius dešimt metų buvo atlikta daug epidemiologinių tyrimų, ištirta daug žmonių, todėl KDIGO ekspertų grupė 2013 m. pasiūlė pakeitimus ir paskelbė atnaujintą LIL klasifikaciją su diagnostikos ir gydymo principais. LNDTA išvertė ir išleido šių KDIGO gairių lietuviškąjį variantą. Kol kas atnaujinta LIL klasifikacija klinikinėje praktikoje taikyti nepradėta, nes reikalingas LNDTA ir SAM sutarimas. Pavyzdžiui, dabar pacientų neįgalumas nustatomas pagal senąja LIL klasifikaciją (2004 m.), todėl, panaudojus naująją, kiltų painiava.
Kaip diagnozuoti lėtinę inkstų ligą
Pagal 2013 m. KDIGO gaires LIL apibrėžiama kaip inkstų funkcijos ar struktūros pokyčiai, trunkantys ilgiau kaip 3 mėnesius ir turintys įtakos sveikatos būklei. LIL kriterijai išvardyti 1 lentelėje.
Prieš pradedant nagrinėti LIL kriterijus, pirmiausia reikia pabrėžti, kad šlapimo tyrimas neatspindi inkstų funkcijos. Pakitimai šlapimo tyrime rodo inkstų pažeidimą, jo pobūdį, leidžia numatyti, kuriame inkstų struktūriniame vienete (glomeruluose ar tubuliointersticiume) galimas pažeidimas.
Albuminurija yra vienas pagrindinių glomerulų pažeidimą atspindinčių žymenų. Ji turi būti nuolatinė (ne laikina!), t. y. išlieka kartojant tyrimus. Pagal dydžius albuminurija skiriama į 3 laipsnius: normali, vidutinė (anksčiau vadinta „mikroalbuminurija“) ir didelė. Naujosios KDIGO gairės siūlo nebenaudoti termino „mikroalbuminurija“, nes nėra nei mažų, nei didelių albuminų. Albuminurijai nustatyti rekomenduojama tirti albumino (A) ir kreatinino (K) santykį šlapime. Geriausiai tirti rytinį šlapimą. Šlapimo A ir K santykis 30–300 mg/g atitinka mikroalbuminuriją, dabar vadinamą vidutine albuminurija Šlapimo A ir K santykis > 2200 mg/g atitinka nefrozės laipsnio proteinuriją. Kasdienėje praktikoje plačiai paplitęs šlapimo tyrimas, naudojant juostelinį automatinį analizatorių. Šis visiems mums įprastas tyrimas yra mažiau jautrus ir tikslus, todėl jo rezultatus reikia patvirtinti kiekybiniais laboratoriniais tyrimais (A ir K santykiu šlapime ar paros proteinurija).
Daug informacijos suteikia ir šlapimo nuosėdų tyrimas. Leukociturija leidžia įtarti šlapimo takų infekciją, o hematurija su pakitusiais eritrocitais (dismorfiniais) ir/ar eritrocitiniais cilindrais – proliferacinį glomerulonefritą. Vis dėlto yra inkstų ligų, kuriomis sergant pakitimų įprastiniame šlapimo tyrime nenustatoma, pavyzdžiui, analgetinė nefropatija, sukelta ilgalaikio vaistų nuo skausmo (NVNU, citramono) vartojimo. Šiuo atveju pažeidžiami inkstų kanalėliai ir intersticiumas, dėl to vystosi poliurija, sutrinka kanalėlių koncentracinė funkcija bei elektrolitų pusiausvyra kraujyje.
Dalį inkstų ligų galima diagnozuoti remiantis ultragarsiniu tyrimu. Tai – paveldima inkstų policistozė, displaziniai inkstai, hidronefrozė dėl obstrukcijos, inkstų dariniai. Labai vertingos informacijos suteikia ultragarsu nustatomas inkstų dydis (norma – 11 cm x 6 cm, parenchima 1,5–1,8 cm.). Jis padeda klinicistui atskirti lėtinę inkstų ligą nuo ūminės. Jei inkstai sumažėję, aišku, kad procesas lėtinis.
Visi pacientai po inksto persodinimo, nepriklausomai nuo inksto funkcijos, lieka griežtai prižiūrimi nefrologų ir toliau laikomi sergančiais lėtine inkstų liga. Jie nuolat geria imunosupresinius vaistus. Kai inkstas transplantuotas, net ir esant gerai jo funkcijai, inkstų nepakankamumo rizika yra didesnė.
Geriausias tiek sveikų, tiek ligos pažeistų inkstų funkcijos rodiklis yra glomerulų filtracijos greitis (GFG). Normalus suaugusiųjų GFG – 125 ml/min./1,73 m2. Kai GFG nuolat mažesnis nei 15 ml/min./1,73 m2, diagnozuojamas galutinis inkstų nepakankamumas. 2013 m. KDIGO gairės rekomenduoja nepasitikėti vien kreatinino koncentracija serume, bet tirti arba apskaičiuoti GFG. Tai padaryti kasdienėje praktikoje labai paprasta: tereikia kreatinino koncentraciją serume įrašyti į GFG formulę, lengvai randamą internete. GFG apskaičiuoti KDIGO rekomenduoja CKD – EPI 2009 formulę. Tam tikrais atvejais gali neužtekti apskaičiuoti GFG pagal formulę, reikės išmatuoti GFG pagal 24 val. kreatinino klirensą. Klirensą matuoti rekomenduojama, kai yra:
– smarkiai sumažėjusi raumenų masė ar aktyvumas (sergant raumenų ar judamojo aparato ligomis, paraplegija, po galūnių amputacijos ir kt.);
– kraštutinai didelis ar mažas kūno svoris (KMI < 19 kg/m2 arba KMI > 35 kg/m2);
– didelis ar mažas kreatinino kiekis mityboje (maisto papildai su kreatininu ar vegetariškas maistas);
– sprendžiama dėl indikacijų pakaitinei inkstų terapijai.
Naujoje 2013 m. LIL klasifikacijoje yra keletas esminių skirtumų nuo senosios. Vietoje buvusių penkių LIL stadijų, siūloma visas lėtines inkstų ligas klasifikuoti pagal priežastį, GFG laipsnį ir albuminurijos dydį (pvz., diabetinė nefropatija, G2, A2).
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 3, 2013