Plaučių vėžio spindulinio gydymo galimybės ir perspektyvos
Laimonas Jaruševičius, Elona Juozaitytė
LSMU MA Onkologijos institutas
Nepakankamai efektyvus ir saugus lokalus spindulinis gydymas gali turėti įtakos plaučių vėžiu sergančių ligonių išgyvenamumui. A. Auperin ir bendr. atlikta metaanalizė patvirtino, kad sėkminga lokali plaučių vėžio kontrolė prailgina šių pacientų gyvenimo trukmę [1]. Įprastinis spindulinis gydymas (60–66 dozė), derinamas su chemoterapija, gali užtikrinti lokalią kontrolę 60–70 proc. atvejų [1]. Taikant standartinį spindulinį gydymą tenka apšvitinti ir nemažą tūrį sveikų audinių, kas gali sąlygoti spindulines komplikacijas ir riboja galimybę saugiai didinti jonizuojančios spinduliuotės dozę. Tiksliau vizualizuojant naviką spindulinio gydymo metu galima siekti mažesnės sveikų audinių apšvitos bei didesnio jonizuojančios spinduliuotės poveikio navikui. Taikant didelių dozių spindulinį gydymą labai svarbu įvertinti ir kompensuoti pacientų pozicionavimo paklaidas, kvėpavimo sąlygotą organų judėjimą [2]. Naujos spindulinio gydymo technologijos – moduliuoto intensyvumo spindulinis gydymas (angl. intensity modulated radiotherapy, IMRT), vaizdu valdomas spindulinis gydymas (angl. image guided radiotherapy, IGRT), stereotaksinis kūno spindulinis gydymas (angl. stereotactic body radiotherapy, SBRT) – atveria galimybes navikus apšvitinti labai tiksliai [3–5].
Spindulinio gydymo planavimas
Būtina sėkmingo plaučių vėžio spindulinio gydymo sąlyga – tikslus naviko ir pažeistų sritinių limfmazgių vizualizavimas jį planuojant. Tai atliekama planavimo kompiuterinėse tomogramose pjūvis po pjūvio identifikuojant apšvitinimo tūrį (angl. clinical target volume, CTV). Kadangi pozitronų emisijos tomografija (PET) itin tiksliai identifikuoja pažeistus tarpuplaučio limfmazgius ar naviko apimtį atelektuoto plaučio fone, šis tyrimas būtinas planuojant plaučių vėžio spindulinį gydymą (1 pav.).
Klinikiniai tyrimai rodo, kad PET duomenų panaudojimas planuojant spindulinį gydymą leidžia sumažinti apšvitinamų audinių tūrį, spindulinių komplikacijų dažnumą bei realizuoti didesnes jonizuojančiosios spinduliuotės dozes [6, 7]. Perspektyviųjų tyrimų duomenimis, selektyvus tarpuplaučio limfmazgių apšvitinimas pagal PET duomenis nepadidina ligos atsinaujinimo limfmazgiuose dažnumo [8, 9]. Tikimasi, kad PET gali padėti identifikuoti navike hipoksiškas, radiorezistentiškas zonas, kurios selektyviai būtų apšvitinamos eskaluotomis dozėmis [10].
Moduliuoto intensyvumo spindulinis gydymas (IMRT) – tikriausiai vienas svarbiausių pastarojo dešimtmečio spindulinio gydymo naujovių. IMRT metodika paremta galimybe moduliuoti jonizuojančios spinduliuotės pluoštą formuojant netaisyklingos formos apšvitinimo tūrius, tiksliai atkartojančius švitinamo taikinio formą išvengiant kritinių organų apšvitos. IMRT panaudojimas plaučių vėžio spinduliniam gydymui leidžia skirti 20–35 proc. didesnes dozes [5].
Kvėpavimo sąlygotų judesių valdymas
Dėl kvėpavimo juda visi krūtinės ląstos organai, taip pat ir krūtinės ląstoje esantys navikai. Šių judesių amplitudė ir trajektorija priklauso nuo naviko lokalizacijos, prisitvirtinimo prie gretimų organų. Plaučių navikų judesių amplitudė gali siekti iki 3 cm kraniokaudaline kryptimi [11]. Paprastai naviko padėties neapibrėžtumas kompensuojamas didinant švitinimo tūrį. Pastaruoju metu į klinikinę praktiką diegiamos aktyvaus kvėpavimo sukeltų judesių valdymo metodikos – užtvarinis spindulinis gydymas (angl. respiratory gated radiotherapy), kvėpavimo sulaikymo (angl. breath hold) ar naviko sekimo (angl. tumor tracking) metodikos [11–14]. Taikant užtvarinį spindulinį gydymą, navikas yra švitinamas tik tam tikroje kvėpavimo ciklo fazėje. Kvėpavimo ciklas registruojamas panaudojant specialius jutiklius ar implantuojamus rentgenokontrastinius žymeklius [15, 16].
Vaizdu valdomas spindulinis gydymas
Taikant plaučių vėžio spindulinį gydymą stengiamasi sumažinti erdvinės paklaidas, susijusias su paciento pozicionavimo pokyčiais ar kvėpavimo sukeltais judesiais. Tačiau įgyvendinant labai tiksliai suplanuotą spindulinį gydymą turi būti sąlygos patikrinti švitinamo taikinio padėtį procedūros metu, tai yra taikyti vaizdu valdomą spindulinį gydymą. Šiuolaikiniai linijiniai greitintuvai gali turėti kompiuterinės tomografijos priedėlius (2 pav.).
Tai leidžia tiesiogiai procedūros metu vizualizuoti švitinamą taikinį, palyginti jo erdvines koordinates su planavimo metu nustatytomis ir koreguoti galimus nukrypimus [17] (3 pav.).
Kadangi vaizdu valdomas spindulinis gydymas garantuoja labai tikslų švitinamo taikinio lokalizavimą, galima ženkliai mažinti švitinamą tūrį ir optimizuojant jonizuojančiosios spinduliuotės dozę gerinti gydymo rezultatus.
Plačiau skaitykite „Pulmonologija, imunologija ir alergologija“ Nr. 1, 2013