Doc. Jolanta Šumskienė 1, doc. Jūratė Kondrackienė 1, doc. Dalia Mitraitė 2
1 LSMU MA Gastroenterologijos klinika, 2 LSMU MA Radiologijos klinika
Nėštumo metu, veikiant progesteronui, sulėtėja tulžies pūslės motorika, o dėl estrogenų pagausėjimo – didėja cholesterolio sintezė ir tulžies geba formuoti akmenis. Tulžies pūslės akmenligės eiga gali būti besimptomė, bet pasitaiko ir klinikinių ligos formų, kai vyrauja skausmo sindromas ar komplikacijos: ūminis tulžies pūslės uždegimas, tulžies takų akmenligė ar tulžinis kasos uždegimas. Šių komplikacijų pasireiškia mažiau nei 10 proc. pacienčių, nuo 0,05 iki 0,08 proc. diagnozuojamas ūminis cholecistitas. Esant tokiai klinikinei situacijai, ligonė operuojama.
Epidemiologija
Literatūroje nurodoma, kad nuo 5 iki 36 proc. nėščiųjų nustatoma drumzlių tulžies pūslėje, o nuo 2 iki 11 proc. diagnozuojama tulžies pūslės akmenligė. Drumzlės tulžies pūslėje klinikinių simptomų nesukelia, o iš akmenlige sergančių moterų 28 proc. patyrė skausmą nėštumo metu. Nors įrodyta, kad gimdžiusių moterų grupėje tulžies pūslės akmenligės paplitimas didesnis nei negimdžiusių, didelės reikšmės tulžies pūslės akmenims susidaryti nėštumo metu turi ir amžius, nutukimas, taip pat genetiniai veiksniai.
Patogenezė
Lytinių hormonų pagausėjimas nėštumo metu sukelia įvairius fiziologinius organizmo pokyčius, skatinančius tulžies akmenų formavimąsi. Taigi nėštumas yra svarbus cholesterolinių tulžies akmenų susidarymo rizikos veiksnys:
- Estrogenas padidina cholesterolio sekreciją, progesteronas mažina tulžies rūgščių sekreciją.
- Nėštumo metu pakinta tulžies rūgščių sintezė, kuriai būdinga hidrofobinių tulžies rūgščių perprodukcija, taip sumažėja tulžies pajėgumas tirpinti cholesterolį.
- Progesteronas veikdamas tulžies pūslės motoriką sukelia tulžies sąstovį.
Šie pokyčiai normalizuojasi po gimdymo praėjus nuo vieno iki dviejų mėnesių.
Klinika
Nėščiųjų tulžies akmenligės klinikinė eiga panaši į ne nėščių pacienčių, bet nėštumo metu ligą sunkiau diagnozuoti, nes dėl padidėjusios gimdos gali pakisti skausmo pobūdis ir vieta, o dėl pilvo sienos atsipalaidavimo, peritonito požymiai dažnai būna ne tokie ryškūs. Gali išryškėti dispepsinis sindromas: pykinimas, riebaus maisto netoleravimas, pilvo putimas.
Kai akmuo užkemša tulžies pūslės lataką (d. cysticus), gali pasireikšti priepuolinio pobūdžio, staigus, stiprus skausmas dešiniajame pošonkaulyje, trunkantis 1–3 val., kuris plinta į tarpmentį, dešinįjį petį. Skausmo sindromą gali išprovokuoti riebus maistas. Skausmą lydi pykinimas ir vėmimas tulžingu tūriniu, be palengvėjimo. Akmeniui užkimšus bendrąjį tulžies lataką (d. choledochus), gali prasidėti gelta, kraujo serume padaugėti kepenų fermentų. Čiuopiant nustatomas stiprus skausmingumas po dešiniuoju šonkaulių lanku.
Komplikacijos
Viena iš dažniausių tulžies pūslės akmenligės komplikacijų yra ūminis tulžies pūslės uždegimas. Kliniškai nėščiosioms jis pasireiškia kaip ir ne nėščiosioms. Užsikemša tulžies pūslės latakas, tulžies pūslėje padidėja spaudimas, vystosi vietinė išemija, suaktyvėja fosfolipazė, kuri paverčia lecitiną chemiškai aktyviu lizolecitinu, ima veikti uždegimo mediatoriai, prisideda mikrobinė infekcija (E. coli, Str. faecalis, Cl. perfringens) ir vystosi ūminis tulžies pūslės uždegimas. Kliniškai pasireiškia stiprėjančiu skausmu po dešiniuoju šonkaulių lanku, pykinimu, vėmimu. Skausmas sustiprėja judant, giliau įkvėpus. Teigiami Merfio, Ortnerio simptomai. Čiuopiant nustatomas raumenų įsitempimas. Ligonė gali karščiuoti, kraujyje leukocitozė, padidėja CRB kiekis.
Tulžies takų akmenligė (choledocholitiazė) – akmenys bendrajame tulžies latake. 85 proc. atvejų akmenys į tulžies latakus patenka iš tulžies pūslės. Rečiau formuojasi pačiame bendrajame tulžies latake dėl didžiojo dvylikapirštės žarnos spenelio (papilla Vateri) striktūros ar stenozės. 30–40 proc. atvejų ligos eiga būna besimptomė.
Cholangitas – intra- ir ekstrahepatinių tulžies latakų uždegimas. Išsivysto esant bendrojo tulžies latako obstrukcijai ir prisidėjus patogeninei žarnyno mikroflorai. Kliniškai pasireiškia klasikine Charcot triada: karščiavimas su šaltkrėčiu, gelta, biliarinis skausmas. Labai būdingas protarpinis simptomų pasireiškimas. Simptomai gali būti nuo vidutinio sunkumo iki šoko, sepsio.
Ūminis biliarinis pankreatitas sudaro 5–7 proc. visų pankreatito atvejų. Išsivysto tulžies akmenims užkimšus papilla Vateri ir dėl toksinio tulžies rūgščių poveikio kasos latakams sutrinka kasos sekreto nutekėjimas. Didėja spaudimas latake, pažeidžiama kasa. Kliniškai pasireiškia juosiančio pobūdžio skausmais, pykinimu, vėmimu, karščiavimu.
Diferencinė diagnostika
Nėščiosioms diferencijuojant skausmo dešinėje pašonėje ar epigastriumo srityje priežastis, būtina atskirti su nėštumu susijusias ir nesusijusias būkles, galinčias sąlygoti skausmo sindromą.
Su nėštumu nesusijusios būklės:
- apendicitas;
- gastroezofaginis refliuksas;
- skrandžio opa;
- hepatitas;
- dešinės pusės pneumonija.
Diferencijuojant šias ligas yra atliekami papildomi laboratoriniai bei instrumentiniai tyrimai. Būtina nepamiršti, kad apendicito atveju skausmas dėl padidėjusios gimdos gali būti juntamas aukštai po dešiniuoju šonkaulių lanku.
Plačiau skaitykite „Gastroenterologija ir hepatalogija“ Nr. 1(7), 2013