Neuroendokrininių navikų diagnostika ir stebėjimas
Doc. Audrius Ivanauskas
LSMU MA Gastroenterologijos klinika
Neuroendokrininiai navikai (NEN) – tai iš difuzinės endokrininės sistemos ląstelių kilę navikai, dažniausiai esantys virškinimo trakto gleivinėse, kasoje, bronchuose bei dažnai sukeliantys biologiškai aktyvių medžiagų sąlygotus sindromus.
NEN epidemiologija
NEN pasitaiko retai. Tikrą paplitimą įvertinti sunku dar ir dėl to, kad didelė jų dalis negamina simptomus sukeliančių hormonų, todėl neuroendokrininė kilmė gali būti nustatyta tik atlikus imunohistocheminius biopsinės ar operacinės medžiagos tyrimus. Iš virškinimo trakto NEN dažniausi yra tiesiosios žarnos, skrandžio, kasos, stemplės navikai. Žarnyne ir kasoje augantys NEN dažniausiai diagnozuojami jau esant metastazių kepenyse ar kituose atokiuose organuose. NEN navikai sudaro 2 proc. visų virškinimo trakto navikų.
Kai kurie NEN ilgą laiką gali būti kliniškai nebylūs, besimptomiai, ypač jeigu auga lėtai ir sintetina nedaug biologiškai aktyvių hormonų. Dauguma NEN jau pradiniu raidos etapu sukelia įvairių simptomų, negalavimų, tačiau neretai klinikinėje praktikoje jie nėra tinkamai įvertinami. Viduriavimas ir veido raudonis – dažniausi virškinimo trakto NEN simptomai: pacientai gali tuštintis iki 30 kartų per dieną. Dėl ankstyvųjų simptomų, tokių kaip viduriavimas ir veido raudonis, gali išsivystyti gyvybei grėsminga dehidratacija, hipotenzija, aritmijos, ligonis gali netekti sąmonės. Virškinimo organų NEN simptomai gali klaidinti net patyrusį gydytoją, nes primena įvairias kitas virškinimo sistemos ligas: lėtinį pankreatitą, opinę, gastroezofaginio refliukso ligas, hepatitą, cholecistitą, dirgliosios žarnos sindromą, virškinimo trakto infekcijas ir kt. Virškinimo trakto NEN skiriami į nefunkcinius ir funkcinius.
Kasos NEN
Nefunkciniai kasos NEN išskiria pankreatinį polipeptidą, chromograniną A, neuronams specifišką enolazę, žmogaus chorioninio gonadotropino subvienetus, kalcitoniną, neurotenziną ir kitus peptidus, kurie dažniausiai nesukelia specifinių simptomų.
Iš funkcinių kasos NEN dažniausiai diagnozuojama gastrinoma ir insulinoma. Gastrinomos dažniausiai proliferuoja dvylikapirštėje žarnoje arba kasoje. Šie NEN išskiria gastriną, kuris sukelia Zollinger-Ellison sindromą, pasireiškiantį stipria skrandžio rūgšties hipersekrecija – pepsinės opaligės, GERL simptomatika. Kartais (apie 25 proc. atvejų) gastrinomos būna susijusios su vadinamuoju dauginės endokrininės neoplazijos 1 tipo genetiniu sindromu (MEN1). Insulinomos – tai kasoje augantys insuliną gaminantysNEN. Insulino hipersekrecija sukelia sunkios hipoglikemijos simptomus, pasireiškiančius centrinės nervų sistemos hipoglikemija (galvos skausmu, regėjimo sutrikimais, kvaituliu ir kt.) arba antrinės (dėl hipoglikemijos) katecholaminų hipersekrecija (tremoru, prakaitavimu, kūno pulsavimo pojūčiu ir kt.).
Kitų funkciškai aktyvių NEN nustatoma kasoje ar kitose kūno srityse – tai VIPomos, somatostatinomos, GRHomos, AKTHomos ir kt. Jų sukeliami simptomai priklauso nuo ektopiškai išskiriamo hormono, gali pasireikšti karcinoidiniu sindromu, hiperkalcemija, Reklinhauzeno liga ar kitais požymiais.
Plonųjų žarnų NEN
Vyrai ir moterys serga panašiai, dažniausiai diagnozuojami šeštojo gyvenimo dešimtmečio pabaigoje.
Plonųjų žarnų NEN specifiniai simptomai priklauso nuo gaminamo hormono. Esant karcinoidiniam sindromui, pacientus vargina sekrecinis viduriavimas (60–80 proc.), karščio antplūdžiai (80–85 proc.), protarpinis švokštimas dėl bronchų susiaurėjimo (apie 10 proc.). Sergant karcinoidine širdies liga (Hedingerio sindromu), išryškėja dešiniosios širdies miokardo fibrozės simptomų (iki 20 proc.).
Dažniausias plonųjų žarnų NEN simptomas – pilvo skausmas, sukeltas įvairių priežasčių: plonojo žarnyno diskinezijos, obstrukcijos, protarpinės pasaito arterijos išemijos ar trombozės, sekrecinio viduriavimo ar disbakteriozės.
Daliai pacientų gali pasireikšti žarnų obstrukcijos ir metastazių kepenyse ar kituose organuose simptomų: pilvo pūtimas, diegliai, pykinimas, vėmimas, gelta, kraujavimas iš virškinimo trakto.
Nespecifiniai simptomai: kūno svorio mažėjimas, silpnumas, neaiškios kilmės karščiavimas.
Plonųjų žarnų karcinoidų atvejais anestezija ar chirurginės procedūros gali išprovokuoti labai sunkią, neretai mirtiną būklę – karcinoidinę krizę, kuri pasireiškia sunkia hipotenzija arba hipertenzija, karščio pylimu, sunkiu bronchų spazmu, viduriavimu, gyvybei pavojingais širdies ritmo sutrikimais.
Klinika
Pagrindinis simptomas – progresuojanti gelta, nesant ryškaus skausmo sindromo, ir lydintieji simptomai: patamsėjęs šlapimas, šviesios išmatos, niežulys, apetito stoka, svorio mažėjimas, nuovargis. Objektyvaus tyrimo metu be geltos, kai liga pažengusi, gali būti nustatoma portinės hipertenzijos požymių: splenomegalija, ascitas.
Plačiau skaitykite „Gastroenterologija ir hepatalogija“ Nr. 1(7), 2013