Doc. Giedrė Bakšytė 1, doc. Andrius Macas 2
1 LSMU MA Kardiologijos klinika, 2 LSMU MA Anesteziologijos klinika
Dešiniojo skilvelio (DS) nepakankamumas retesnis už izoliuotą kairiojo skilvelio nepakankamumą, bet gydytojui, dirbančiam intensyviosios terapijos skyriuje (ITS), yra tikras iššūkis. Tenka atsižvelgti į hemodinaminį nestabilumą, dažnas gretutines ligas, įprastinių terapinių priemonių neefektyvumą.
DS nepakankamumo gydymo ypatumus nulemia jo fiziologinės savybės: lyginant su kairiuoju skilveliu (KS), jo sienelės plonesnės, bet tampresnės, dėl mažo plaučių kraujagyslių pasipriešinimo jo smūginis darbas tesudaro ketvirtadalį KS atliekamo darbo, nors perpumpuojamo kraujo tūris yra toks pat. Kraujotaka dešiniojoje vainikinėje arterijoje vyksta tiek sistolės, tiek diastolės metu, o kairiojoje – daugiausia diastolės metu. Labai svarbi ir skilvelių tarpusavio priklausomybė.
DS nepakankamumo priežastys
DS nepakankamumą sukelia prieškrūvio ir diastolinio prisipildymo sutrikimai, sumažėjusi DS inotropinė funkcija (kontraktiliškumas) ir padidėjęs pokrūvis [1] (1 lentelė). Atkreiptinas dėmesys, kad dažniausia plautinės hipertenzijos priežastis yra KS nepakankamumas.
DS nepakankamumo diagnostika
DS nepakankamumą diagnozuoti geriausiai padeda plaučių arterijos kateterizavimas (PAK) ir echokardiografija (per krūtinės ląsta ar stemplę), o kartais ir širdies magnetinio rezonanso tomografija. PAK ir echokardiografija atliekami ir stebint atsaką į gydymo. PAK tyrimu plautinė hipertenzija nustatoma, kai ramybėje vidurinis plaučių arterijos spaudimas yra daugiau kaip 25 mm Hg, o plaučių kraujagyslių pasipriešinimas – daugiau kai 240 dyn.s.cm-5 (3 Wood vienetai) [2]. Echokardiografija plautinę hipertenziją galima įtarti, kai DS sistolinis spaudimas viršija 35 mm Hg (ryški, kai viršija 50 mm Hg) [3].
Ūminio DS nepakankamumo gydymas
Gydymo principai priklauso nuo minėtųjų trijų patogenezės mechanizmų: volemijos optimizavimo, DS inotropijos gerinimo ir DS pokrūvio mažinimo.
Bendrosios priemonės
Bendrosios priemonės yra šios: infekcijų profilaktika, tromboembolinių komplikacijų ir pepsinių opų profilaktika, ankstyvas maitinimas, glikemijos kontrolė, stabiliems ventiliuojamiems ligoniams – kasdienis slopinimo nutraukimas ir bandymas grąžinti savaiminį kvėpavimą. Optimali hemoglobino koncentracija sergant ūminiu DS nepakankamumu dar nėra apibrėžta, bet aišku, kad ryški anemija, lydima sumažėjusios audinių oksigenacijos, turi būti koreguojama. Ligoniams, kuriems yra šokas ar širdies nepakankamumas (ir ūminis DS nepakankamumas), reikia didesnės hemoglobino koncentracijos, nors standartiškai ITS laikomasi konservatyvios transfuzijų taktikos. Kai kuriems ligoniams ribojamas natris (kai yra hipervolemija), kasdien matuojamas kūno svoris ir stebima volemijos būklė [1].
Volemijos optimizavimas
DS funkcija labai priklauso nuo tūrio, todėl koreguoti prieškrūvį yra labai svarbu. Vis dėlto per didelis prieškrūvis sumažins kairiojo skilvelio minutinį tūrį dėl skilvelių tarpusavio priklausomybės (tarpskilvelinės pertvaros poslinkio) ir sukels hipotenziją. Todėl skysčių pusiausvyra turi būti stebima invaziniu ar neinvaziniu būdu (PAK ar echokardiografija). DS tūrio perkrova gydoma diuretikais ar hemofiltracija.
Vazopresoriai
Rekomenduojama skirti norepinefriną, kuris gerina DS funkciją, padidindamas sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą ir širdies minutinį tūrį, nors gali šiek tiek padidinti ir plaučių kraujagyslių pasipriešinimą, ypač vartojamas didesnėmis dozėmis. Kai yra vazodilatacinis šokas ir plaučių kraujagyslių disfunkcija, atsparumas įprastiniam gydymui, taip pat ir norepinefrinui, gali būti skiriama vazopresino [4].
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 5, 2013