Birutė Kaminskaitė, prof. Eglė Ereminienė
LSMU MA Kardiologijos klinika
Plautinė hipertenzija (PH) yra dažniausia kairiosios širdies ligų komplikacija, kuri išsivysto didėjant kairiojo skilvelio (KS) galiniam diastoliniam spaudimui ar spaudimui kairiajame prieširdyje. PH esant kairiosios širdies patologijai diagnozuojama, kai vidutinis spaudimas plaučių arterijoje viršija 25 mm Hg, o plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas yra 15 mm Hg ar didesnis.
Pagal šiuolaikinę klasifikaciją, tai antroji PH grupė, kuri dar skiriama į tris pogrupius pagal PH sukėlusias priežastis (1 lentelė): širdies nepakankamumas (ŠN) esant sumažėjusiai KS sistolinei funkcijai, ŠN esant gerai KS sistolinei funkcijai ir vožtuvų patologija. Šiame straipsnyje kalbama apie PH esant ŠN, kai KS sistolinė funkcija gera (išstūmimo frakcija (IF) > 50 proc., diastolinė disfunkcija). Dažniausios PH priežastys, kurias sąlygoja diastolinis ŠN, yra hipertenzinė širdies liga ir vainikinių arterijų liga. Rečiau pasitaiko diabetinė ir hipertrofinė kardiomiopatija, konstrikcinis perikarditas.
Patogenezė
Tikslus patogenezinis plautinės hipertenzijos esant diastoliniam ŠN, mechanizmas dar nėra gerai išsiaiškintas. Pažeidimo pradžią rodo spaudimo didėjimas kairiajame skilvelyje ar prieširdyje (arba abiejose ertmėse), dėl ko didėja spaudimas plaučių venose. Ilgą laiką padidėjęs spaudimas venose sąlygoja alveolių ir kapiliarų struktūros pokyčius. Dėl ilgalaikio padidėjusio spaudimo plaučių venose ir arterijose vystosi arterijų lygiųjų raumenų hipertrofija, medijos hipertrofija ir naujos intimos formavimasis distalinėse plaučių arterijose (PA). Šie procesai lemia plaučių kraujagyslių pasipriešinimo didėjimą. Be struktūrinių pokyčių, formuojasi plaučių kraujagyslių endotelio pažeidimas, sutrikdantis endotelio išskiriamų vazoaktyvių medžiagų pusiausvyrą (daugėja endotelino, mažėja azoto oksido (NO), sutrinka kraujagyslių lygiųjų raumenų atsipalaidavimas. Vykstant kraujagyslių remodeliavimuisi, didėja spaudimas plaučių arterijose, dešiniojo skilvelio (DS) pokrūvis, ilgainiui vystosi dešinio skilvelio nepakankamumas (1 pav.).
Epidemiologija
Tikrasis PH, kurią lemia ŠN esant gerai kairiojo skilvelio sistolinei funkcijai paplitimas nėra žinomas. Naujausių registrų duomenimis, tokių ligonių daugėja. Viename tyrime ištyrus 244 ligonius, sergančius diastoliniu ŠN, net 83 proc. nustatyta PH, kai doplerine echokardiografija išmatuotas sistolinis spaudimas plaučių arterijoje viršijo 35 mm Hg (2 pav.). Kitame registre (ASPIRE) tiriant 1344 ligonius, sergančius PH, 157 iš jų nustatyta antros grupės PH, o daugumai jų diagnozuotas diastolinis ŠN (3 pav.). Svarbu tai, kad PH išsivystymas yra blogos prognozės rodiklis tiek turintiems gerą, tiek sumažėjusią KS sistolinę funkciją (4 pav.).
Diagnostika
PH galima įtarti vyresnio amžiaus ligoniams, kurie serga arterine hipertenzija, turi antsvorio, serga cukriniu diabetu, išemine širdies liga ar turi prieširdžių virpėjimą. Kliniškai PH gali pasireikšti ortopnėja ar priepuoliniu naktiniu dusuliu. EKG užrašoma KS hipertrofijos požymių. Krūtinės ląstos rentgenogramoje matyti pagausėjusių plaučių kraujagyslių piešinys, skystį pleuros ertmėje ar plaučių edemos požymius.
Echokardiografija – pagrindinis tyrimas, padedantis patvirtinti PH diagnozę. Įtariant PH, reikia apskaičiuoti sistolinį spaudimą plaučių arterijoje, įvertinti dešiniojo skilvelio funkciją ir geometriją, įvertinti papildomus echokardiografinius rodiklius (kepenų venų kraujotaką, plaučių kraujagyslių pasipriešinimą). Sistolinis plaučių arterijoje spaudimas apskaičiuojamas išmatuojant regurgitacijos pro triburį vožtuvą greitį (V), apatinės tuščiosios venos plotį ir subliūškimą kvėpavimo metu: PAS = 4(V²) + DPr spaudimas. Pagal 2009 m. PH gaires, PH tikėtina, kai regurgitacijos pro triburį vožtuvą greitis yra 2,9–3,4 m/s, sistolinis plaučių arterijos spaudimas –37–50 mm Hg bei turima papildomų plautinės hipertenzijos echokardiografinių rodiklių.
Kartais ligoniai skundžiasi dusuliu fizinio krūvio metu, o ramybės echokardiografijos duomenys nerodo PH požymių. Tokiems ligoniams rekomenduojama atlikti echokardiografiją fizinio krūvio metu. Jei nustatoma PH požymių ir plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas padidėjęs, diastolinis ŠN ankstyvos stadijos. Fizinio krūvio sukeliama PH nėra būdinga sergant kairiosios širdies ligomis, todėl būtina kartu patvirtinti ir padidėjusį KS prisipildymo spaudimą ir/ar diastolinę KS disfunkciją.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 5, 2013