Trachėjos patologija: skubi chirurginė pagalba pulmonologijoje
Romaldas Rubikas
LSMU MA Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika
Trachėjos funkcinė reikšmė nebūtų tokia didžiulė, jeigu ji nebūtų vienintelis organas, užtikrinantis oro cirkuliaciją iki plaučių. Neatsitiktinai net kelios medicinos disciplinos (krūtinės chirurgija, pulmonologija, otorinolaringologija ir kt.) savo metodais diagnozuoja ir gydo trachėjos ligas bei jų komplikacijas. Trachėjos traumos, pirminiai piktybiniai ir nepiktybiniai navikai pasitaiko labai retai, todėl krūtinės chirurgijoje ir pulmonologijoje daugiausiai dėmesio skiriama kitoms organo funkcijas trikdančioms ligoms bei sindromams: stenozei, svetimkūniams, fistulėms.
Trachėjos anatomijos pagrindai
Lietuviškas trachėjos, trachea, pavadinimas gerklė krūtinės chirurgijoje beveik nevartojamas, galbūt dėl to, kad nebūtų painiojamas su labai panašiu gerklų, larynx, pavadinimu. Trachėja prasideda žemiau gerklų žiedinės kremzlės, cartilago cricoidea, ties stuburo kakliniu šeštuoju slanksteliu ir 10–12 cm tęsiasi iki krūtininio ketvirtojo ar penktojo slankstelių. Čia trachėja susijungia su pagrindiniais, dešiniuoju ir kairiuoju, bronchais. Tarp pagrindinių bronchų žiočių yra svarbus anatominis darinys, vadinamas trachėjos ketera, carina tracheae. Trachėjos sagitalinis skersmuo yra 1,5–1,8 cm, skersinis – 2,0–2,5 cm. Trachėjos spindis siauriausias apatinėje dalyje. Trachėjos priekinę ir šoninę sienas sudaro gulsčios C raidės formos kremzliniai pusžiedžiai. Jų forma ir skaičius nepastovūs, tačiau dažniausiai viename trachėjos ilgio centimetre esti du pusžiedžiai. Iš viso gali būti 18–25 jungiamojo audinio juostelėmis sujungti kremzliniai pusžiedžiai. Paskutinis jų, bifurkacinis pusžiedis, yra kitoks – dažniausiai jo priekinė dalis trikampė. Kremzlinių pusžiedžių galus jungia membraninė sienos dalis, susidedanti iš jungiamojo audinio bei elastingos lygiųjų raumenų juostelės, kuri susitraukdama ir atsipalaiduodama keičia trachėjos formą. Ryjant membraninė sienos dalis įlinksta į trachėjos vidų, taip palengvinamas maisto slinkimas stemple. Iš vidaus trachėja išklota gleivine su virpamuoju epiteliu, kuris yra svarbiausias apatinių kvėpavimo takų fiziologinio išsivalymo, vadinamo mukociliariniu klirensu, veiksnys.
Trachėjos stenozė
Trachėjos stenozė (spindžio susiaurėjimas) skiriama į išorinę, vidinę bei mišrią. Trachėją iš išorės gali suspausti ir/arba nustumti didelė struma, kaklo bei tarpuplaučio navikai, anomalinės stambiosios krūtinės kraujagyslės. Vidinė stenozė būna randinės, navikinės, uždegimo ir idiopatinės (nežinomos) kilmės. Atviroji ir uždaroji kaklo ar krūtinės trauma sukelia mišrios etiologijos ir patogenezės trachėjos stenozę.
Trachėjos randinė stenozė
Chirurgijos progreso nebūtų buvę be bendrosios intubacinės nejautros ir dirbtinės plaučių ventiliacijos. Kol buvo vartojami šių dienų požiūriu netobuli (su didelio ir nekontroliuojamo slėgio manžetėmis) intubaciniai vamzdeliai, trachėjos randinės stenozės (TRS) atvejų buvo tiek, kad susikūrė net atskira krūtinės chirurgijos šaka, vadinama laringotrachėjine ar tracheobronchine chirurgija. Pradėjus naudoti šiuolaikinius intubacinius ir tracheostominius vamzdelius su kontroliuojamo slėgio manžetėmis, TRS atvejų ženkliai sumažėjo. Vis dėlto, trachėjos intubacija ir tracheostomija išlieka dažniausia TRS priežastimi. Kitos, retesnės TRS priežastys yra gleivinės ir kremzlinių pusžiedžių sužalojimas intubuojant trachėją ar darant tracheostomiją bei prasta vamzdelių priežiūra, atverianti kelią infekcijai. Ligos patogenezė prasideda nuo kraujotakos sutrikimo trachėjos gleivinėje. Išemijos ir infekcinio uždegimo apimtose vietose pradeda vešėti granuliacijos, kurias pakeičia kietas (randinis) jungiamasis audinys, deformuojantis bei siaurinantis trachėjos spindį. Randinė stenozė susidaro labiausiai pažeidžiamose trachėjos vietose: apie tracheostomijos angą, ties intubacinio ar tracheostominio vamzdelio manžete, rečiau – jo galu.
Klinika ir diagnostika. TRS pasireiškia trachėjiniu sindromu (kosuliu, dusuliu, iš pradžių inspiraciniu, vėliau ir ekspiraciniu stridoru), kai palengva, per kelias savaites ar net mėnesius, trachėja susiaurėja iki trečdalio normalaus jos spindžio. TRS diagnozė ir stenozės vieta nustatoma fibrobronchoskopijos ir kompiuterinės tomografijos būdais. Fibrobronchoskopijos, kuri laikoma trachėjos ir stambiųjų bronchų tyrimo „auksiniu standartu“, pranašumai yra vizuali apžiūra ir galimybė paimti medžiagos histologiniam tyrimui. Jis būtinas, kai reikia atskirti nenavikinę (randinę, idiopatinę) stenozę nuo navikinės. Fibrobronchoskopiją galima daryti tik stabilios būklės pacientams, kai nėra asfiksijos grėsmės. Kai TRS sukelia stridorą, naudojamas kietas bronchoskopas, tinkantis trumpalaikei (procedūros metu) dirbtinei plaučių ventiliacijai. Kompiuterinė tomografija parodo susiaurėjusio trachėjos segmento vietą ir apimtį. Dar daugiau informacijos suteikia kompiuterinės tomografijos didelės skiriamosios gebos trijų dimensijų vaizdai, vadinami „virtualiaja bronchoskopija“.
Skubi medicinos pagalba. TRS gydyti vartojami bronchologiniai (trachėjos plėtimas, stentavimas, randinių audinių naikinimas lazeriu) ir chirurginiai metodai: tracheostomija bei rezekcija ir plastika. Pagalbinę reikšmę turi oksigenoterapija, kvėpavimo takų gleivinės uždegimą ir edemą slopinantys, sekretą skystinantys vaistai.
Tracheostomija – viena iš seniausių operacijų, kurią, pasak istorinių šaltinių, mokėjo daryti dar senovės Egipte. Nors tracheostomijos (TS) operacijos indikacijų formulavimas kito, bet jų esmė liko ta pati: TS daroma, kai ūminio ar lėtinio viršutinių kvėpavimo takų nepraeinamumo priežasties negalima pašalinti taikant bronchologijos metodus, trachėjos intubaciją, vaistus. Krūtinės chirurgijoje ir pulmonologijoje tokios situacijos gali kilti dėl gerklų ir/arba stenozės bei svetimkūnių.
Plačiau skaitykite „Pulmonologija, imunologija ir alergologija“ Nr. 1, 2013