Klinikinis atvejis
Dalia Kasperavičiūtė
LSMU MA Gastroenterologijos klinika
Pacientas A. Z., 59 metų vyras, 2012 metų rugsėjo mėnesį hospitalizuotas į LSMUL KK Gastroenterologijos skyrių dėl febrilaus karščiavimo (iki 38,5° C), besitęsiančio dvi savaites, kojų tinimo, praraudimo, sąnarių bei raumenų skausmo įtariant šalutinį antivirusinių vaistų (pegiliuoto interferono) poveikį.
Anamnezė. 2012 metų gegužės mėn. pacientui diagnozuotas opinis kolitas ir lėtinis hepatitas C. Atlikus fibrokolonoskopiją, nustatytas uždegimo proceso išplitimas tiesiojoje ir riestinėje žarnoje (proktosigmoiditas II°). Skirtas gydymas mesalazino 4 g/d. Gydant pasiekta opinio kolito remisija. Hepatito C diagnozė patvirtinta virusologiniais tyrimais: anti HCV (+), HCV RNR 4 578 000 TV/ml, HCV genotipas 1. Atlikus kepenų biopsiją, nustatytas vidutinio laipsnio kepenų uždegimas (HAI-7) ir 3 fibrozės stadija (METAVIR). Pradėtas gydymas pegiliuotu interferonu ir ribavirinu. Po 3 mėnesių gydymo pegiliuotu interferonu ir ribavirinu ankstyvo virusinio atsako nebuvo (HCV RNR – 107 400 TV/ml).
Gastrontereologijos skyriuje bendroji ligonio būklė vidutinio sunkumo, kūno temperatūra – 39° C, abi kojos sutinusios, padidėjusios pigmentacijos, čiuopiant skausmingos (1 pav.). Kitos sistemos be patologinių pakitimų.
Tyrimų duomenys. Padidėję uždegimo rodikliai, padidėjęs transaminazių aktyvumas (ALT 148 TV/l; AST 157TV/l). Karščiavimo priežasčiai patikslinti paimti kraujo ir šlapimo pasėliai, juose bakterijų neišaugo. Rožės diagnozei patikslinti ištirtas ASO titras, jis buvo normalus – 17,6 kU/ml (norma 0–145 kU/ml). Galimam kojų venų uždegimui paneigti atliktas kojų venų ultragarsinis tyrimas: trombų nenustatyta, tačiau tarp raumeninių skaidulų pastebėtas didelis kiekis neinkapsuliuoto skysčio.
Gydymas. Kol buvo aiškinamasi karščiavimo priežastis, pradėtas empirinis gydymas penicilinu 2 mln VV 4 k./d., tačiau būklė negerėjo.
Kadangi antibakterinis gydymas nedavė efekto, o pacientas 3 mėnesius buvo gydytas pegiliuotu interferonu, įtarta vaistų sukelta vilkligė. Šia patologijai patikslinti ištirta ANA 1 : 40 (2+); anti-dsDNR (-), ENA (-) ir, atsižvelgiant į tai, kad vartotas pegiliuotas interferonas, odos pakitimus, artralgijas, pradėtas gydymas geriamuoju metilprednizolonu 12 mg/d. Gydant gliukokortikoidu karščiavimas išnyko, raumenų skausmas sumažėjo, blauzdų tinimas ženkliai sumažėjo (2 pav.), tyrimuose – teigiama uždegimo rodiklių dinamika.
LITERATŪROS APŽVALGA
Dažniausiai pasireiškiantis šalutinis interferono (IFN) ir ribavirino (RBV) poveikis gydant hepatitą C yra nuovargis, į gripą panašūs simptomai, hematologiniai pakitimai. Kadangi pegiliuoto interferono (PEG IFN alfa-2a ir PEG IFN alfa-2b) farmakokinetinės savybės skiriasi nuo standartinio IFN, skirtingas ir šių vaistų šalutinis poveikis.
Atliktas klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvavo 1100 pacientų. Daliai jų buvo skiriamas PEG IFN ir ribavirinas (RBV), kitai daliai – PRG IFN ir placebas, o likusiai – standartinis IFN ir RBV. Dėl pakitimų laboratoriniuose tyrimuose ar kitų pasireiškusių šalutinių poveikių gydymas nutrauktas 10 proc. pacientų, kuriems skirtas PEG IFN, ir 11 proc. – gydytų standartiniu IFN (1 lentelė).
Dozę sumažinti (laikinai ar nuolat) dėl šalutinių reiškinių reikėjo 32 proc. pacientų, gydytų PEG IFN, ir 27 proc. pacientų, gydytų standartiniu IFN. Dažniausios dozės mažinimo priežastys buvo laboratorinių rodiklių pakitimai: neutropenija, anemija, trombocitopenija. Dozė dėl pasireiškusios neutropenijos PEG IFN grupėje mažinta dažniau nei standartinio IFN (20 proc. ir su 5 proc.).
Šalutinių reiškinių dažnumas pateiktas 2 lentelėje.
Reti IFN ir RBV sukeliami šalutiniai reiškiniai gali padidinti mirtingumą bei sunkių kai kurių organų pažeidimų dažnumą (3 lentelė). Tarp retų šalutinių reiškinių (< 1 proc.), sukeltų standartinio IFN, yra minima retinopatija, tinklainės hemoragijos, apakimas, ūžimas ausyse, kurtumas, širdies aritmijos, stazinis širdies nepakankamumas, intersticinis pneumonitas, ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas, bakterinės infekcijos (dažniausiai pacientams, sergantiems ciroze), autoimuninių ligų indukcija ar paūmėjimas, hipertiroidizmas, hipotiroidizmas, ūminės psichozės, panikos priepuoliai, sunki depresija, savižudybės.
Nustatyta, kad 10 proc. sisteminės raudonosios vilkligės (SRV) atvejų yra vaistų sukelta vilkligė (VSV). JAV tokių atvejų nustatoma 15–30 tūkst. per metus. Tiek SRV, tiek VSV – autoimuninės ligos, kurių metu gaminasi autoantikūnai prieš organizmo audinius. Esant SRV, nustatoma molekulinė mimikrija tarp antikūnų gaminamų prieš sveikus organizmo audinius ir antikūnų, susidarančių veikiant infekciniams veiksniams. Todėl manoma, kad veikiant infekciniams veiksniams prieš juos pasigaminę antikūnai dėl molekulinės mimikrijos gali pažeisti („atakuoti“) sveikus audinius. Esant VSV, autoantikūnų susidarymas nėra nulemtas molekulinės mimikrijos. Nors patogeneziniai VSV mechanizmai nėra aiškūs, manoma, kad autoimuniteto susidarymas ir simptomų atsiradimas yra sąlygoti keleto mechanizmų.
Yra keletas hipotezių, aiškinančių VSV patofiziologiją. Manoma, kad vaisto metabolitai, susidarantys vykstant oksidaciniam metabolizmui, tampa polimorfonuklearų aktyvuotos mieloperoksidazės substratu. Vykstant sąveikai susidaro reaktyvūs metabolitai, kurie tiesiogiai veikia užkrūčio liaukos leukocitus ir sutrikdo centrinę T ląstelių toleranciją paciento audiniams bei sąlygojantys autoimuninių T ląstelių prieš organizmo audinius susidarymą.
Plačiau skaitykite „Gastroenterologija ir hepatalogija“ Nr. 1(7), 2013