Gyd. rez. Auksė Gečionienė, doc. Aida Žvirblienė
LSMU MA Gastroenterologijos klinika
Trumpos žarnos sindromas (TŽS) – grupė būklių, pasireiškiančių netekus plonosios žarnos ir/ar sumažėjus likusios žarnos dalies absorbcijos galingumui. TŽS labiau priklauso nuo absorbcinės funkcijos praradimo, o ne likusios žarnos ilgio. Trumpos žarnos sindromo priežastis – žarnų rezekcija po įvairių žarnos pažeidimų.
Smarkiai sumažėjus absorbcinio paviršiaus plotui, vystosi malabsorbcija, kurios klinikinė raiška yra tokia:
-
Viduriavimas (kadangi išlieka seilių (1 l per parą), skrandžio (2 l per parą), kasos (1–2 l per parą), kepenų (0,5–1 l per parą) sekrecija, o žarnų absorbcinis paviršius, kuriame vanduo turėtų būti absorbuojamas, smarkiai sumažėjęs).
-
Dehidratacija (sumažėjus absorbcinio paviršiaus plotui, daug skysčių ir elektrolitų netenkama su išmatomis).
-
Įvairaus laipsnio mitybos nepakankamumas (dėl sumažėjusio žarnų gaurelių paviršiaus ploto ne visos medžiagos iki galo suvirškinamos, ne visos absorbuojamos, todėl į kraujo ir limfos sistemas patenka daug mažiau maisto medžiagų, nei suvalgoma).
-
Mėšlungis, širdies ritmo sutrikimai (dėl skysčių sekrecijos bei absorbcinio paviršiaus sumažėjimo netenkama elektrolitų).
-
Pilvo pūtimas (kadangi dėl greito žarnų turinio slinkimo ir sumažėjusio virškinimo fermentų išsiskyrimo dalis maisto medžiagų nesuskaidomos iki galutinių produktų, kaupiasi tarpiniai produktai, skatinantys kauptis dujas).
Jei atlikta žarnų rezekcija, labai svarbu, kurios ir kiek žarnos liko, nes nuo to priklauso, kokie simptomai pasireikš labiausiai, kokią klinikinę mitybos taktiką reikės taikyti, kad pakitusios virškinimo fiziologijos pasekmės būtų kuo lengvesnės. Sveiko žmogaus žarnyno, susidedančio iš plonosios žarnos (dvylikapirštė – 50 cm, tuščioji žarna – 200–300 cm, klubinė žarna – 300–400 cm) ir storosios žarnos (gaubtinė žarna – 120–130 cm, tiesioji žarna – 15–20 cm) visas ilgis yra apie 700–900 cm. Kad būtų išvengta ryškių TŽS požymių, turi likti mažiausiai 60–90 cm plonosios žarnos kartu su ileocekaliniu vožtuvu ir dalimi storosios žarnos arba ne mažiau kaip 150 cm plonosios žarnos (tuščiosios ir klubinės kartu), kai pažalinta visa storoji žarna. Tada likusioji žarna prisitaiko padidindama savo absorbcijos paviršių. Greičiausiai po žarnų rezekcijos žarnynas prisitaiko per 6 mėn., bet gali prisitaikyti ir vėliau nei po 3 metų. Bet kuriuo atveju, norint, kad likusi žarnos dalis prisitaikytų, tuo laikotarpiu reikia labai atsakingai maitintis. Geros prognozės rodikliai yra šie:
-
likusi klubinė žarna;
-
nepažeistas ir nepašalintas ileocekalinis vožtuvas;
-
nėra gleivinės ligos;
-
sveikas skrandis, kasa ir kepenys.
Parinkus netinkamą mitybos taktiką, likus per mažai žarnos ar esant blogiems gretutinių ligų prognoziniams rodikliams, paprastai normalaus maitinimosi ar maitinimosi pro stomą užtikrinti neįmanoma, ir telieka tik vienas kelias – parenterinis maitinimas visą ligonio gyvenimą.
Dažniausios žarnų rezekcijos ir jų pasekmės
Tuščioji žarna. Tuščioji žarna turi ilgus gaurelius, didelį absorbcinį paviršių, labai didelę koncentraciją įvairiausių virškinimofermentų,daugpernašos baltymų, yradaugumos maisto medžiagų pagrindinėvirškinimo irpasisavinimovieta. Proksimalinėje žarnos dalyje išsiskiria apie 1,5 l žarnų skysčių, iš dvylikapirštės žarnos atkeliauja maistas su skrandžio sultimis (šių skrandis išskiria apie 2 l), tulžis, kasos sultys su savo fermentais (iš viso 1,5–3 l), skaidomos sudėtinės maisto medžiagos iki monomerų, dalis absorbuojamos, taip pat absorbuojama kalcis, geležis, folio rūgštis, riebaluose tirpūs vitaminai. Distalinėje dalyje absorbuojama apie trečdalis viso žarnų spindyje esančio vandens, dauguma suskaidytų maisto medžiagų (gliukozė, aminorūgštys, laisvosios riebalų rūgštys), natris. Žarnoje išsiskiria bei veikia įvairūs hormonai, reguliuojantys motoriką, virškinimą, liaukų veiklą ir kt.
Taigi, kaidalistuščiosios žarnos yrapašalinta, laikinai sumažėja daugeliomaisto medžiagų ir vandens absorbcija, kinta žarnų motorika, lėtėja kasos fermentų ir tulžies rūgčių išsiskyrimas. Ilgainiui žarnai adaptuojantis, likusioje tuščiosios žarnos dalyje gerėja tik ląstelių funkcija, didėja baltymų nešiklių ir fermentų tankis (daugiau sintetinama), tačiau struktūrinių pokyčių (žarnos ilgėjimo, ląstelių skaičiaus didėjimo) beveik nėra. Jokie augimo, skydliaukės hormonai ryškių adaptacinių pokyčių nesukelia. Likusių žarnų adaptaciją skatina tik natūralus maitinimas.
Jeigu pašalinama mažiau nei 75 proc. proksimalinės tuščiosios žarnos, makromedžiagų pasisavinimas lieka adekvatus. Tokiu atveju padidėja distalinės plonosios žarnos ir storosios žarnos gebėjimas pasisavinti medžiagas, ilgėja turinio slinkimo laikas.
Pašalinus distalinę tuščiosios žarnos dalį, vandens ir natrio absorbcijos funkcija pagerėja klubinėje bei gaubtinėje žarnoje.
Po visiškos tuščiosios žarnos rezekcijos funkciją perima klubinė žarna – didėja jos absorbcinis plotas ir savybės: gerokai paauga gaureliai, ilgėja žarna, didėja jos skersmuo, iš lėto daugėja gaurelių fermentų kiekis (per 1–3 pirmuosius metus).
Klubinė žarna. Klubinė žarna atlieka daugiausiaabsorbcinę funkciją. Čia absorbuojamos likusios maisto medžiagos, vit. C, folatai, vit. D, K, dauguma elektrolitų, didelė dalis vandens. Paskutiniai 100 cm yra vienintelė vieta, kurioje absorbuojamos tulžies rūgštys ir vit. B12.
Praradusdistalinę klubinės žarnos dalį,pagreitėja turinio slinkimas žarnynu, skrandžio išsituštinimas, proksimalinės plonosios žarnos peristaltika (nėra ląstelių, galinčių išskirti hormoną polipeptidąYY (PYY), kuris labiausiai dėl baltymų, esančių maiste, skatina kasos sulčių ir tulžies išsiskyrimą, lėtina skrandžio išsituštinimą, žarnų turinio slinkimą).
Jei pašalinama daugiau nei 60 cm distalinio žarnos galo, vystosi vit. B12 malabsorbcija. Jei išpjaunama daugiau nei 1 m distalinio klubinės žarnos galo, tulžies rūgščių netenkama (kitoje vietoje jos neabsorbuojamos) daugiau nei funkciškai įmanoma pagaminti (kepenys negauna pakankamai substratų naujoms tulžies rūgštims pagaminti). Atsiranda enterohepatinės cirkuliacijos sutrikimų, dėl kurių mažėja tulžies rūgščių sekrecija ir riebalų absorbcija. Be to, nerezorbuotos tulžies rūgštys patenka į storąją žarną, kur gali sukelti sekrecinį viduriavimą, skatina oksalatų absorbciją, o tai didina riziką susirgti inkstų akmenlige.
Kadangi tuščiojoje žarnoje absorbuojamas didžiausias kiekis vandens ir elektrolitų, pacientai dažniausiai netoleruoja didelio kiekio maisto vienu metu ir/arba greitai virškinamo maisto (kaip natai paprastųjų angliavandenių, kurie skatina žarnų sekreciją), nes tada juos ima varginti viduriavimas, sutrikdantis elektrolitų ir skysčių pusiausvyrą.
Ileocekalinis vožtuvas.Pašalinus ileocekalinį vožtuvą, storosios žarnos mikroflora nebeatsiskiria nuo plonosios žarnos (šios blogina tulžies rūgščių ir vit. B12 pasisavinimą, taip pat gali skatinti kolito, artrito išsivystymą, kepenų pažeidimą, D pieno rūgšties acidozę) bei nebereguliuoja chimuso tėkmės (ilgina priklausomybę nuo parenterinio maitinimo (PM)).
Storoji žarna. Storojoje žarnoje lėtėja turinio slinkimas, absorbuojama 500–1000 ml vandens, bakterijų suvirškintos medžiagos (normaliai gali absorbuoti iki 15 proc. visos energijos poreikio), susintetinti B gr. vitaminai, vitaminas K, elektrolitai, formuojamos išmatos.
Jei pašalintas visas storasis žarnynas ir likę mažiau nei 100 cm plonojo, toks pacientas gali išgyventi tik taikant PM. Kitu atveju, laikantis dietoterapijos principų ir gerai koreguojant dehidrataciją, galima atkurti normalią paciento gyvenimo kokybę.
Plačiau skaitykite „Gastroenterologija ir hepatologija“ 2014, Nr. 1