Dovilė Kriaučiūnienė
VUL SK Endokrinologijos centras
Vieni dažniausiai svarstomų klausimų, susijusių su 2 tipo cukrinio diabeto (CD) gydymu, yra gydymo individualizavimas ir saugumas širdies ir kraujagyslių sistemai. Šių metų rugsėjo mėnesį vykusiame Europos diabeto studijų grupės (EASD) kongrese Vienoje buvo pristatyti vieno didžiausių 2 tipo CD sergančių pacientų tyrimų ADVANCE-ON 10 metų atviro stebėjimo rezultatai. Tyrimu siekta įvertinti intensyvios glikemijos kontrolės, kurios pagrindą sudaro gydymas gliklazidu MR, įtaką smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų dažnumui bei mirštamumui nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL).
Šiame straipsnyje aptariami tyrimo rezultatai bei pateikiamos praktinės įžvalgos.
ADVANCE tyrimas ir jo rezultatai
Pirmiausia trumpai apie patį ADVANCE tyrimą. Jis buvo suplanuotas iškart po UKPDS (angl. U.K. Prospective Diabetes Study) rezultatų paskelbimo, norint nustatyti, ar sumažinus HbA1c žemiau 7 proc. ribos, dar labiau mažėja kraujagyslinių komplikacijų rizika. Į ADVANCE tyrimą buvo įtraukta 11 140 vyresnių nei 55 metai 2 tipo CD sergančių pacientų, kuriems jau buvo stambiųjų ar smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų ar bent vienas kraujagyslių pažeidimo rizikos veiksnys. Vidutinė tiriamųjų sirgimo CD trukmė – 8 metai. Tiriamieji atsitiktiniu būdu suskirstyti į įprastinės ir intensyvios glikemijos kontrolės grupes. Intensyvios kontrolės grupėje visiems pacientams pirmiausia buvo skiriamas modifikuoto poveikio gliklazidas (30−120 mg per dieną), papildomai galėjo būti vartojama kitų gliukozės koncentraciją mažinančių vaistų (metformino, tiazolidinedionų, akarbozės ar insulino), kad būtų pasiektas 6,5 proc. ar mažesnis HbA1c rodiklis. Įprastinio gydymo grupės pacientai gydyti pagal galiojančias vietos gaires. Po 5 metų vidutinis HbA1c rodiklis intensyviai gydytųjų grupėje buvo 6,5 proc., įprastinio gydymo − 7,3 proc., skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (0,67 proc., p < 0,0001). Daugumai (70,4 proc.) intensyvaus gydymo grupės pacientų buvo skirta maksimali gliklazido MR dozė pusryčių metu (120 mg). Tyrimo pabaigoje modifikuoto poveikio gliklazidą vartojo 90 proc. šios grupės pacientų. Insulino skirta 40,5 proc. intensyvaus ir 24,1 proc. įprastinio gydymo grupės tiriamųjų. Paskutinio apsilankymo metu 16,8 proc. intensyviai gydytų ir 10,9 proc. įprastinės glikemijos kontrolės grupės pacientų vartojo tiazolidinedionų. Kraujospūdį, cholesterolio koncentraciją mažinančių ir trombocitų agregaciją slopinančių preparatų vartojimas abiejose grupėse buvo panašus [1].
Svarbiausias tyrimo tikslas – įvertinti bendrą ir atskirą stambiųjų kraujagyslių (mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų, nemirtino miokardo infarkto ir insulto) bei smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų (naujai atsiradusi ar progresuojanti nefropatija ir retinopatija) dažnumą [1].
ADVANCE tyrimo intensyvios glikemijos kontrolės grupėje ženkliai sumažėjo smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų rizika (14 proc., p = 0,014). Atskleistas tokios gydymo taktikos išskirtinis palankus poveikis inkstams: naujos ir progresuojančios nefropatijos atvejų buvo 21 proc. mažiau (p = 0,006), o galutinės stadijos inkstų ligos (dializės ir transplantacijų) – net 65 proc. (p = 0,02) [1].
Intensyvi glikemijos kontrolė ADVANCE tyrime neturėjo įtakos mirtingumui, tačiau penktais tyrimo metais intensyvaus gydymo grupėje pastebėta stambiųjų kraujagyslių komplikacijų ir mirtingumo mažėjimo tendencija (mirties nuo ŠKL rizika sumažėjo 12 proc.), nors skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Iškelta hipotezė, kad, stebint vėlesnius rezultatus po atsitiktinių imčių tyrimo, galima tikėtis atskleisti tęstinę ar didesnę naudą pacientams, kuriems ADVANCE tyrime taikyta intensyvi glikemijos kontrolė [1].
Šiai hipotezei ištirti buvo nuspręsta atlikti 5 metų trukmės stebėjimo tyrimą ADVANCE-ON (angl. Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation Observational Study).
Atviro stebėjimo tyrimas ADVANCE-ON ir jo rezultatai
Pagrindinis stebėjimo tikslas – įvertinti mirties nuo bet kurios priežasties dažnumą ir didžiųjų ŠKL komplikacijų (miokardo infarkto, insulto ar mirties nuo ŠKL) dažnumą. Antriniai tikslai: mirčių nuo ŠKL ir didžiųjų smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų (galutinės stadijos inkstų nepakankamumas, kai reikalinga pakaitinė inkstų terapija, mirtis nuo inkstų ligos, retinopatija) dažnumas.
Stebėjime dalyvavo visi ADVANCE tyrimo centrai, į jį įtraukti gyvi ADVANCE tyrimo dalyviai – iš viso 8494 pacientų (84 proc. gyvų ADVANCE tyrimo dalyvių). Pirmas stebėjimo vizitas įvyko vidutiniškai po 2,9 metų nuo paskutinio ADVANCE tyrimo vizito [2].
Per pirmą vizitą nustatyta, kad ilgainiui ADVANCE tyrimo intensyvios ir įprastinės glikemijos kontrolės grupių rezultatai supanašėjo. HbA1c rodiklis, kuris atsitiktinių imčių tyrime tarp grupių skyrėsi 0,67 proc. (p < 0,001), buvo beveik suvienodėjęs: intensyvaus gydymo grupės tiriamųjų buvo 7,2 proc., standartinio gydymo – 7,4 proc. (1 pav.). Reikia turėti omenyje, kad stebėjimo metu nekeltas reikalavimas pasiekti tam tikrą HbA1c rodiklį. Kadangi nebuvo daroma jokios įtakos gydymo pasirinkimui, pasikeitė ir vartojami vaistai: buvusioje intensyvaus gydymo grupėje gliklazido MR vartojimas sumažėjo iki 24 proc., atsirado kitų sulfonilkarbamidų, sumažėjo ir metformino vartojimas. DPP-4 inhibitoriai ir GPL-1 agonistai pakeitė didžiąją dalį anksčiau vartotų tiazolidinedionų ir akarbozės preparatų. Nors stebėjimo pabaigoje vidutinė sirgimo CD trukmė buvo 18,4 metų, insulino poreikis intensyvaus gydymo grupėje reikšmingai nesiskyrė nuo įprastinės grupės (lentelė) [2].
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 9, 2014