1973 m. Harvey Kemp aprašė krūtinės anginos (KA) formą, kuri pasireiškia miokardo išemijos simptomais, tačiau angiografiškai nustatomos normalios arba beveik normalios vainikinės arterijos. Tokią KA H. Kemp pavadino širdies X sindromu. Vėliau buvo išsiaiškintas patofiziologinis šio sindromo mechanizmas: epikardo vainikinių arterijų spazmas, vainikinių arterijų bridžas (jungtys), vainikinės tėkmės sulėtėjimas, takotsubo ir vainikinių arterijų mikrovaskulinė disfunkcija.
Nustatyta, kad sergant širdies X sindromu pakinta skausmo suvokimas.
Mikrovaskulinė disfunkcija sukelia mikrovaskulinę KA, kuri diagnozuojama nesant vainikinių arterijų obstrukcijos, bet funkciniais tyrimais nustačius pakitusį mikrovaskulinį atsaką. Mikrovaskulinė disfunkcija vadinama pirmine, jei vienintelė simptomų priežastis yra mikrovaskulinė KA. Specifinės ligos fone atsiradusi mikrovaskulinė disfunkcija vadinama antrine.
Stabili mikrovaskulinė KA pasireiškia pasikartojančia įtampos angina, o nestabili arba ūminė mikrovaskulinė KA – ūminės išemijos sindromu, krūtinės skausmu ramybės metu, kartais – nedideliu miokardo nekrozės žymenų kiekio padidėjimu. 2013 m. Europos kardiologų draugijos (EKD) stabilios KA gydymo gairėse aptariama ir specifinė KA forma, pasireiškianti esant normalioms vainikinėms arterijoms. Skiriami du klinikiniai jos tipai, įeinantys į stabilios išeminės širdies ligos (IŠL) sudėtį: mikrovaskulinė angina ir vazospasminė angina, kurios tam tikrais atvejais gali apimti tik mikrovaskulinę sritį.
Patogenezė
Vainikinė mikrocirkuliacija retai kada tampa rutininių kraujotakos vaizdo tyrimų objektu, tuo tarpu būtent ji yra svarbiausias kraujagyslių pasipriešinimo komponentas ir veiksnys: net 80 proc. bendrojo kraujagyslių pasipriešinimo lemia vainikinė mikrocirkuliacija. Jos disfunkcija gali sutrikdyti viso miokardo perfuziją (pav.). Iš esmės fiziologinę vainikinę kraujotaką moduliuoja būtent vainikinės prearteriolės ir arteriolės (
Galimos mikrovaskulinės disfunkcijos priežastys:
- Širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksniai, ypač arterinė hipertenzija ir cukrinis diabetas. Šios ligos sutrikdo normalią mikrocirkuliaciją ir epikardo vainikinių arterijų funkciją.
- Sutrikusi vazodilatacinė talpa, neretai susijusi su padidėjusiu vazokonstrikciniu tonusu, padidina vainikinės kraujotakos pasipriešinimą, sumažina vainikinės tėkmės rezervą (CFR) ir gali sukelti miokardo išemiją.
- Su endoteliu susiję mechanizmai, pasireiškiantys esant vainikinės kraujotakos sutrikimui ir nustatomi acetilcholino ir šalčio stresorių mėginiais, daro įtaką azoto oksido (monoksido) išskyrimui endotelyje. Nuo endotelio nepriklausomi mechanizmai, pasireiškiantys susilpnėjusiu vainikinės kraujotakos atsaku į adenoziną ir dipiridamolį, lemia kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių atsipalaidavimą (relaksaciją).
Šie veiksniai ir mechanizmai konkrečiu individualiu atveju gali veikti įvairiais deriniais ir įvairiai reikštis kliniškai. Galima klinikinė vainikinės kraujo apytakos sutrikimų raiška:
- Pakitęs vazokonstrikcinis atsakas į acetilcholiną ar egonoviną ir sustiprėjusi vazokonstrikcija, sukeliama endotelino 1 išsiskyrimo.
- Pacientams, kurie skundėsi stipriu krūtinės skausmu, buvo nustatytas mikrovaskulinis spazmas ir ST usileidimas be epikardo vainikinių arterijų spazmo; šiems pacientams netgi fiziniai pratimai sukelia vazokonstrikciją, o ne vazodilataciją.
- Aprašytas sulėtėjusios vainikinės tėkmės ramybėje fenomenas, susijęs su bazine mikrovaskuline konstrikcija.
- Susilpnėjusiu vazodilataciniu atsaku į fizinę įtampą galima paaiškinti teigiamus įtampos krūtinės anginos ir įtampos mėginių, sukeltų distalinių arterijų segmentų išemijos ir kraujo „apvogimo“ fenomeno normaliose mikrokraujagyslėse, rezultatus.
- Krūtinės anginos simptomai, atsirandantys ramybės sąlygomis, gali būti susiję su sustiprėjusiu vazokonstrikciniu atsaku į acetilcholiną ar šaltį, padidėjusiu baziniu kraujagyslių tonusu, atspindinčiais sulėtėjusią vainikinę kraujotaką.
- Įrodyta, kad įtampos sukeltos miokardo išemijos metu atsiranda ir metabolinių sutrikimų.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 10, 2014