Atopinis dermatitas (AD) yra lėtinė, atsinaujinti linkusi, įkyriu varginančiu niežėjimu pasireiškianti odos liga, kuria dažniausia serga kūdikiai ir maži vaikai. Įvairių tyrimų duomenimis, AD simptomų patiria iki 25 proc. kūdikių. Varginantis įkyrus odos niežėjimas ir kiti AD simptomai kelia didelį diskomfortą, labai pablogina vaiko (ir tėvų) gyvenimo kokybę.
Atopinis dermatitas (kitaip vadinamas egzema) yra viena sisteminio imunopatologinio proceso, vadinamojo alergijos maršo, išraiškų – sisteminis alergijos procesas dažniausiai prasideda kūdikystėje ar ankstyvoje vaikystėje būtent odos pažeidimais (AD), paskui gali progresuoti, transformuotis, plėtotis (ypač jei tinkamai negydoma) ir pereiti į kitas formas: alerginį rinitą, konjunktyvitą, net astmą. Įvairių autorių atliktų tyrimų duomenimis, anksti ir efektyviai gydant AD galima užkirsti kelią alergijos maršo progresavimui ir perėjimui į kitas, sunkesnes, alergijos formas.
Gydymo principai ir galimybės
Atopinis dermatitas – didelė problema ir ligoniui, ir gydytojui. Liga linkusi periodiškai paūmėti, atkristi. Atkryčių metu reikalingas aktyvus uždegimą slopinantis gydymas, o paūmėjimui atslūgus – ilgalaikė palaikomoji terapija. Todėl AD gydymas turi būti ne tik veiksmingas, bet saugus, ypač vaikams.
Iki šiol pirmos eilės vaistai AD gydyti yra vietiškai veikiantys gliukokortikoidai (VGK). Jų saugumas kūdikiams iki šiol nėra patikimai ištirtas. Ne paslaptis, iki šiol gaji nuomonė, kad gliukokortikoidai (hormonai) nėra itin saugūs vaistai. Apklausos rodo, kad 80 proc. pacientų (vaikų) tėvų ir globėjų abejoja gydytojo paskirtų VGK saugumu, o trečdalis AD sergančių pacientų nesigydo jiems išrašytais VGK, nuogąstaudami dėl galimo šalutinio nepageidaujamo poveikio. Tad, akivaizdu, jog alternatyva gliukokortikoidams itin reikalinga.
Pimekrolimuzas – PETITE STUDY tyrimas
Viena pripažintų efektyvių alternatyvų – pimekrolimuzo 1 proc. kremas. Pimekrolimuzas (PIM) – vietiškai veikiantis kalcineurino inhibitorius, selektyviai slopinantis T ląstelių ir mastocitų (putliųjų ląstelių) aktyvumą. PIM kremą daugelis specialistų rekomenduoja kaip pirmos eilės vaistą AD gydyti jautriose kūno vietose, nes jis nesutrikdo epidermio barjerinės funkcijos ir nesukelia odos atrofijos. Klinikiniai tyrimai rodo, kad kūdikius ir vaikus, sergančius lengvu arba vidutinio sunkumo AD, PIM efektyvu ir saugu gydyti iki 2 metų. Gydymas PIM gerai toleruojamas.
Tyrimas PETITE STUDY yra didžiausias dalyvių skaičiumi ir trukme iš visų iki šiol atliktų AD klinikinių tyrimų. Šis daugiacentris atviras atsitiktinių imčių paralelinių grupių tyrimas truko 5 metus, jame dalyvavo 2439 kūdikiai (nuo 3 iki
Vienos grupės pacientai (n = 1210) gydyti PIM 1 proc. kremu pagal poreikį, kitos grupės – (n = 1229) – mažo arba vidutinio aktyvumo VGK pagal poreikį. Ligai paūmėjus, PIM grupės kūdikiams buvo skiriama VGK. Pacientų grupės demografinėmis ir klinikinėmis charakteristikomis statistiškai buvo panašios.
Tyrimas išsiskyrė tuo, kad buvo optimaliai priartintas prie realaus gyvenimo, realios klinikinės praktikos sąlygų. VGK vartoti pagal patvirtintas indikacijas, AD sergančio vaiko tėvai (globėjai) galėjo papildomai vaiką gydyti trumpai veikiančiais VGK, jeigu paūmėjusio AD gydymas PIM nebuvo pakankamai veiksmingas.
PETITE STUDY metu PIM 1 proc. kremas tiesiogiai lygintas su mažo aktyvumo (stiprumo) VGK (hidrokortizono acetatu) ir vidutinio aktyvumo VGK (flutikazono propionatu). Vertintas veiksmingumas ir saugumas gydant AD: šalutinių nepageidaujamų reiškinių dažnumas, įtaka imuninei sistemai ir vaiko augimui, ilgalaikis efektyvumas. Vienu PIM saugumo parametrų pasirinktas kartotinis pacientų imuninės sistemos vertinimas, nustatyti galimą imunomoduliacinį PIM poveikį ir įtaką vaiko imuninės sistemos brandai.
Tyrime nedalyvavo pacientai, vartoję sisteminių gliukokortikoidų, imunosupresantų, citostatikų, gydyti fototerapija 4 pastarąsias savaites iki pirmosios PIM dozės, vietiškai veikiančiu takrolimo tepalu ar PIM 2 savaites ar VGK pastarąsias 3 dienas, taip pat turintys imuniteto sutrikimų, sergantys ar sirgę onkologine liga, sergantys aktyvia virusine odos infekcija ar kliniškai infekuotu AD.
Iš 2 439 kūdikių, įtrauktų į tyrimą, bent vieną vaisto (PIM arba VGK) dozę gavo 2 418 kūdikių. Visą gydymo kursą baigė 69,4 proc. PIM ir 72,1 proc. VGK gydytų pacientų.
Tyrimo rezultatai
Gydymo veiksmingumas
Tyrimo duomenimis, ir PIM, ir VGK pasižymėjo greita veikimo pradžia. Daugiau negu 50 proc. abiejų grupių pacientų jau iki trečios gydymo savaitės reikšmingai pagerėjo veido ir visos odos būklė (vertinant pagal IGA), t. y. pasiektas geras gydymo rezultatas: gydant PIM – atitinkamai 61,0 ir 52,6 proc., gydant VGK – 61,8 ir 50,5 proc. AD pažeistas kūno paviršiaus odos plotas per 3 gydymo savaites abiejų grupių pacientams sumažėjo nuo 16 iki
Per 5 gydymo metus (iki 78 savaitės) klinikinė visos odos būklė reikšmingai pagerėjo (švari oda pagal IGA) daugiau kaip 85 proc. pacientų (PIM – 88,7 proc., VGK – 92,3 proc.), veido odos – daugiau kaip 95 proc. (PIM – 96,6 proc., VGK – 97,2 proc.).
AD pažeistos odos plotas per 1,5 m. sumažėjo iki 0 proc. gydant pagal poreikį ir toks išliko iki tyrimo pabaigos. Nustatyta, kad PIM 1 proc. kremas gydant lengvą ir vidutinio sunkumo AD buvo toks efektyvus kaip mažo ar vidutinio aktyvumo VGK.
Tyrimu įrodytas tausojamasis PIM efektas: vartojant PIM sumažėjo gydymo VGK poreikis – 36 proc. PIM vartojusių vaikų per 5 metus neprireikė gydymo VGK. Per visą tyrimo laiką PIM gydytų kūdikių grupėje mažo aktyvumo VGK vartojo 37,8 proc., o vidutinio – 41,2 proc. pacientų. VGK poreikio sumažėjimas gydant PIM rodo, kad AD galima veiksmingai kontroliuoti alternatyviomis gliukokortikoidams priemonėmis. Tai kliniškai labai svarbi aplinkybė, žinant, kad trečdalis pacientų, kuriems skiriamas gydymas VGK, šių vaistų nevartoja dėl vadinamosios kortikofobijos (hormonofobijos), t. y. baimindamiesi nepageidaujamo šalutinio poveikio.
PETITE STUDY duomenimis, per 5 metus be VGK apsėjo daugiau kaip trečdalis PIM vartojusių pacientų, statistiškai VGK vartojo vidutiniškai 7 dienas, o PIM – vidutiniškai 224,5 dienas. VGK grupės pacientai per 5 tyrimo metus VGK vartojo vidutiniškai 178 dienas.
Gydymo saugumas
Nepageidaujamų šalutinių reiškinių dažnumas PIM ir VGK gydytų pacientų grupėse buvo panašus: atitinkamai 96,4 ir 95,6 proc. Dažniausiai abiejų grupių pacientams pasitaikę nepageidaujami šalutiniai reiškiniai buvo nazofaringitas, karščiavimas, bronchito, vidurinio otito simptomai, kosulys, diarėja. Dėl nepageidaujamų reiškinių (dažniausiai dėl vietinių reakcijų) gydymas PIM nutrauktas 0,6 proc., o gydymas VGK (dažniausiai dėl telangiektazijų) – 1,1 proc. pacientų. PIM ir VGK gydytų kūdikių augimo indeksas statistiškai reikšmingai nesiskyrė, virusinių ir bakterinių infekcijų dažnumas abiejose grupėse irgi buvo panašus. Taikant Poisono regresijos modelį nustatyta, kad PIM gydytiems kūdikiams dažnesni buvo šie šalutiniai reiškiniai: bronchitas, infekuota egzema, impetiga ir nazofaringitas. Tyrimo laikotarpiu du kūdikiai mirė nuo priežasčių, nesusijusių su gydymu: vienas – nuo ūminės leukocitinės leukemijos, kitas nuskendo.
Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas. Ekspertų rekomendacijos“. 2015