Epidemiologijos duomenimis, prieširdžių virpėjimas (PV) yra dažniausias širdies ritmo sutrikimas, Europoje diagnozuotas daugiau kaip 6 mln. gyventojų. Susirūpinimą kelia ne tik didelis sergamumas, bet ir su juo susijusios komplikacijos: nuo insulto iki kitų gyvybei grėsmingų būklių, kaip antai širdies nepakankamumas. Kalbant apie vieną dažniausių PV komplikacijų insultą, derėtų paminėti, kad, sergant PV, insulto rizika padidėja 5 kartus ir jį patiria maždaug kas ketvirtas sergantis. Šie skaičiai verčia sunerimti ir persvarstyti klausimą, kodėl taip yra.
Priežasčių gali būti daugybė, tačiau pagrindinėmis tikriausiai būtų galima laikyti netinkamą, ne laiku skirtą ar visai neskirtą insulto profilaktiką arba gydymo antikoaguliantais režimo nesilaikymą. Pastaroji problema itin aktuali varfariną (vitamino K antagonistą) vartojantiems pacientams. Nors varfarinas ir sumažina insulto riziką sergant PV, bet padidina hemoragijos riziką, vaistą sudėtinga vartoti, būtina nuolatinė kraujo krešėjimo rodiklių kontrolė. Tai gali būti pakankama priežastis nesilaikyti paskirto gydymo režimo. Vitamino K antagonistai daugiau nei 60 metų buvo vieninteliai prieinami antikoaguliantai, tačiau šiandien insulto profilaktikai varfarino alternatyva sergant ne vožtuvų kilmės PV yra naujieji geriamieji antikoaguliantai (pvz.: dabigatranas, rivaroksabanas[L(B1] , apiksabanas). Šie veiksmingumu nenusileidžia vitamino K antagonistams, tačiau jų vartojimas ženkliai paprastesnis: nereikalinga nuolatinė kraujo krešėjimo rodiklių kontrolė, negaištamas laikas laukiant pas gydytoją vaisto dozės koreguoti, atliktų tyrimų duomenimis, daugeliu atvejų veiksmingesni ir saugesni nei varfarinas. Dabigatranas yra vienas iš naujųjų geriamųjų antikoaguliantų, tiesioginis trombino inhibitorius [2], vartojamas 2 k./p. Jis palaiko pastovią vaisto koncentraciją kraujyje ir dėl to nuolatinę apsaugą nuo galimų PV tromboembolinių komplikacijų, pvz., insulto. Tyrimo duomenimis, dabigatranas gan saugus ir inkstų funkcijos sutrikimų turintiems asmenims (lyginant su varfarinu) [2].
Insulto rizikos vertinimas
Insulto rizika vertinama CHA2DS2-VASc skalės (1 lentelė) balais. Skalė padeda nustatyti tromboembolinių komplikacijų riziką vienerių metų laikotarpiu pacientams, sergantiems ne vožtuvų kilmės PV, jei nebūtų taikomas antitrombozinis gydymas. Jei balas didesnis kaip 1, turi būti skiriami geriamieji antikoaguliantai. Esant antitrombozinio gydymo poreikiui PV atveju, papildomai vertinama ir kraujavimo rizika pagal HAS-BLED (2 lentelė) skalę. HAS-BLED vertinimas balais gali turėti įtakos sprendimui skirti antikoaguliantų. Pacientai, kuriems kraujavimo rizika didelė (HAS-BLED balai ≥3), turėtų būti nuolat stebimi.
Varfarinas ar naujieji geriamieji antikoaguliantai
Ilgus metus insulto profilaktikai sergant PV buvo skiriamas varfarinas [3]. Tačiau gydymas juo buvo ir tebėra problemiškas: siauras terapinis indeksas, kintantis vaisto poveikis (pastebėta, kiekvieno vartojančiojo dozė ženkliai skiriasi), nuolatinė kraujo krešėjimo rodiklių kontrolė ir gydančiojo gydytojo priežiūra, nenutrūkstamas pacientų mokymas [4]. Viso to rezultatas – gydymo režimo klaidos ar visiškas jo nesilaikymas, nepakankama hipokoaguliacija ir dėl to išliekanti padidėjusi tromboembolinių komplikacijų rizika. Remiantis Europos kardiologų draugijos PV gydymo gairėmis, tromboembolijų profilaktikai tuo atveju, kai gydymas antikoaguliantais būtinas, geriausia rinktis naujuosius geriamuosius antikoaguliantus, pvz.: dabigatraną, rivaroksabaną, (išskyrus vožtuvų kilmės PV) [5]. Jie yra veiksmingesni, saugesni ir patogesni vartoti nei vitamino K antagonistai. Naujieji geriamieji antikoaguliantai smarkiai pranoksta vitamino K antagonistus: pradeda veikti greitai, rečiau sąveikauja su kitais vaistais, farmakokinetiką žinoma iš anksto, nereikalinga nuolatinė kraujo krešėjimo rodiklių kontrolė [6]. Naujųjų geriamųjų antikoaguliantų terapinis dozės intervalas yra platus, todėl juos skirti ir pacientui vartoti yra išties patogu: pastovi fiksuota vaisto dozė, kurios nereikia koreguoti pagal svorį, nereikia nuolatinių laboratorinių tyrimų, [6], be to, turi tik vieną „taikinį“ krešėjimo kaskadoje [7].
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 7, 2015