Prof. dr. Rūta Pribuišienė, prof. hab. dr. Virgilijus Uloza, dr. Vykintas Liutkevičius1, dr. Viktoras Rudžianskas2, Evaldas Padervinskis, doc. dr. Saulius Vaitkus, dr. Marius Kašėta
LSMU MA ANG ligų klinika
1LSMU MA Onkologijos ligoninė
2LSMU MA Onkologijos ir hematologijos klinika
Tausojamieji metodai – endolaringinė operacija, dalinė laringektomija ar šiuolaikiškas chemospindulinis gydymas apie 80 proc. atvejų išsaugo funkcionuojančias gerklas, užtikrina gerą pacientų išgyvenamumą bei lokalią vėžio kontrolę. Kūrybiškai taikomi šie metodai tinka įvairių stadijų gerklų vėžiui gydyti. Parenkant gydymo būdą, būtina gerai įvertinti ne tik medicininius, bet ir psichoemocinius, socialinius bei ekonominius aspektus.
Šimtmetį laringektomija (LE) buvo laikoma vieninteliu gerklų vėžio gydymo metodu. Totalinė LE dažniausiai užtikrina radikalumą, tačiau sąlygoja afoniją ir ilgalaikę tracheostomą. Kalbos reabilitacijos problemos sėkmingai pradėtos spręsti 1980 m. įdiegus trachėjos–stemplės protezus. Su jais polaringektominė kalba reabilituojama 50–90 proc. pacientų [1]. Nepaisant to, didelių imčių perspektyvieji tyrimai įrodė neabejotiną neigiamą totalinės LE poveikį pacientų gyvenimo kokybei. Nustatyta, jog tik 24,6 proc. pacientų, patyrusių totalinę LE, rinktųsi šią operaciją ir ilgą išgyvenamumą. 62,5 proc. pacientų pasirinktų gerklas išsaugantį chemospindulinį gydymą (CHSG), nors ir su mažesnio išgyvenamumo tikimybe [2]. Tik 56 proc. ligonių po totalinės LE sutiktų operuotis antrą kartą, 29 proc. – nesutiktų [3].
Gerklų vėžio gydymas pasikeitė 1938–1959 m, įdiegus naujus gerklų funkciją tausojančius chirurginius (dalinės LE) ir CHSG metodus [4]. Buvo paskelbta nemažai gyvenimo kokybės tyrimų, išryškinančių spindulinio gydymo ir CHSG privalumus prieš totalinę LE [5,6]. Gerklų tausojimo/išsaugojimo idėja ypač išplito, 1991 m. mokslinių tyrimų grupei (angl. veterans Affairs study group – VASG) paskelbus perspektyviojo atsitiktinių imčių tyrimo (n = 332) rezultatus. Nustatyta, jog, tinkamai atrinkus pacientus, tausojančio gydymo (dalinės LE su SG ar CHSG) rezultatai prilygsta totalinei LE net ir pažengusio vėžio atvejais (III–IV stadijos). Juolab kad gerklos su savo pagrindinėmis funkcijomis (kvėpavimo, balso, rijimo) išsaugomos 40–70 proc. pacientų [7, 8]. Vėlesni klinikiniai tyrimai išryškino ir neigiamas tausojančių metodų puses: 1) CHSG dažniau sąlygoja mažesnį pacientų bendrąjį išgyvenamumą, didesnį toksiškumą, 2) po dalinių LE gerklų funkcijos vis tiek kuriam laikui sutrinka, gali prireikti operacijų dėl randinės gerklų stenozės, aspiracijos [9, 10].
2009 m. buvo organizuotas tarptautinis gerklų išsaugojimo sutarimas, kuriame buvo diskutuojama apie gerklų išsaugojimo metodus ir su tuo susijusią gyvenimo kokybę bei pacientų atranką. Rekomenduota neskirti funkciją tausojančių metodų pacientams esant balso klostės fiksacijai, tracheostomijai, ryškiai disfagijai ar pasikartojančiai pneumonijai. Taikant tausojančius metodus būtina fiksuoti rijimo ir balso sutrikimus, komplikacijas, vertinti gyvenimo kokybę. Šie aspektai turėtų padėti palyginti tausojančių gerklų vėžio gydymo metodų privalumus ir trūkumus bei aiškias indikacijas [11].
Šiame straipsnyje apžvelgiami tausojančio gerklų vėžio gydymo metodai: dalinės LE, endolaringinės mikrochirurginės operacijos, robotinė chirurgija ir CHSG.
Dalinės laringektomijos
Metodai ir jų raida. Gerklų funkciją išsaugančios horizontalios ir vertikalios dalinės LE jau kuris laikas naudojamos gydant gerklų vėžį. 1938–1950 m. Som, Norris, Conley (JAV) ankstyvojo gerklų vėžio (T1–T2) gydymui įdiegė vertikalią ir viršklostinę dalinę LE. 1959 m. Majer pristatė viršžiedinę dalinę laringektomiją (VŽDL), kurios metu buvo pašalinta visa skydinė kremzlė, prieangio, balso klostės ir antgerklis, tačiau paliekami vedeginiai gumburai (1 pav.) [4]. Ši modifikacija padeda išsaugoti kalbos ir rijimo funkcijas, išvengti ilgalaikės tracheostomos [12].
1970 m. Serafini į klinikinę praktiką įdiegė dar vieną tausojančių operacijų tipą: virštrachėjinę dalinę laringektomiją – VTDL [13]. Dalinių LE metu žiedinę kremzlę, ar trachėją, o kartais ir išsaugotą antgerklio dalį pritvirtinus prie paliežuvinio kaulo, atkuriamos gerklos. Šiuos naujųjų gerklų (angl. neolarynx) metodus 2006 m. pasiūlė italų kolegos [10]. Pagal jungiamas dalis skiriami keli šių operacijų tipai: 1) žiedinės kremzlės–paliežuvinio kaulo–antgerklio sujungimas (lot. crico–hyoido–epiglotopexy – CHEP), 2) žiedinės kremzlės–paliežuvinio kaulo sujungimas (lot. crico–hyoidopexy – CHP), 3) trachėjos–paliežuvinio kaulo–antgerklio sujungimas (lot. trachea–hyoido–epiglottopexy – THEP), 4) trachėjos–paliežuvinio kaulo sujungimas (lot. trachea–hyoidopexy – THP).
Plačiau apie tai skaitykite „Otorinolaringologijos aktualijos“ 2015/2016 m. Nr. 2