Dr. Diana Remeikienė
LSMU Onkologijos ir hematologijos klinika
Kraujo komponentų kokybei ir saugumui skiriama vis daugiau dėmesio, tačiau pastaruoju metu bene labiausiai keitėsi ir tobulėjo trombocitų ruošimo technologijos. Daugiausia trombocitų sunaudojama gydant hematologinėmis ligomis sergančius pacientus.
Trombocitų koncentratai
Trombocitai gaunami centrifuguojant konservuotą kraują arba aferezės būdu. Dabar ruošiami ir naudojami: 1) sukauptieji trombocitai, gauti iš konservuoto kraujo, be leukocitų; 2) afereziniai trombocitai.
Sukauptieji trombocitai, gauti iš konservuoto kraujo, be leukocitų. Trombocitų kiekis vienoje jų dozėje priklauso nuo to, kiek sukaupta iš konservuoto kraujo gautų trombocitų vienetų, tačiau jis turi būti ne mažesnis nei 200 x 109. Toks trombocitų kiekis sudaro vieną gydomąją dozę. Šis kraujo komponentas yra gaunamas sukaupiant ir centrifuguojant 4–6 leukocitų ir trombocitų sluoksnius arba sukaupiant 4–6 trombocitų vienetus, gautus iš trombocitų turtingos plazmos (1 pav.). Be to, ruošiant sukauptuosius trombocitus naudojami leukocitų filtrai, sumažinantys leukocitų kiekį iki6/vnt.
Afereziniai trombocitai. Šis kraujo komponentas gaunamas aferezės aparatu surenkant ir koncentruojant trombocitus. Vienoje gydomojoje dozėje trombocitų turi būti ne mažiau nei 200 x 109, o leukocitų –6. Vienos aferezės metu paprastai gaunamos 2, rečiau – 1 arba 3 gydomosios trombocitų dozės.
Ir sukauptieji, ir afereziniai trombocitai įprastai ruošiami naudojant plazmą, kurios tūris viename vienete yra 200–300 ml. Pacientams, kuriems buvo plazmos sukeltų alerginių reakcijų, arba naudojant kitos nei paciento ABO kraujo grupės trombocitus, kai būtina sumažinti antikūnų prieš A ir B antigenus kiekį, skiriami trombocitai pridėtiniame tirpale. Ruošiant tokius trombocitus, apie 70 proc. plazmos pakeičiama specialiu tirpalu (2 pav.).
Tinkamomis sąlygomis trombocitai gali būti laikomi 5 paras. Saugojimo laikas gali būti pratęstas iki 7 parų, jeigu tiriamas arba mažinamas bakterinis užterštumas validuotais patogenų redukcijos metodais. Visą laikymo laikotarpį trombocitai inkubatoriuje-maišytuve turi būti atsargiai maišomi, jų laikymo temperatūra turi būti nuo +20° C iki +24° C.
Lygindami trombocitų kiekį abiejuose trombocitų koncentratuose, transfuzijų reakcijų, aloimunizacijos dažnį, trombocitų kiekio padidėjimą kraujyje po transfuzijos, tyrėjai nenustatė statistiškai patikimo skirtumo. Kai kurie autoriai teigia, kad trombocitų kiekis afereziniuose trombocituose yra didesnis nei sukauptuosiuose, tačiau tai priklauso nuo toje šalyje patvirtintų kokybės reikalavimų. Lietuvoje nustatyta, kad minimalus trombocitų kiekis abiejų trombocitų koncentratų vienoje gydomojoje dozėje nesiskiria ir yra ne mažesnis nei 200 x 109.
Trombocitų kiekio padidėjimas kraujyje po transfuzijos priklauso nuo paciento svorio ir perpilto trombocitų kiekio, todėl turėtų būti vertinamas CCI (angl. corrected count increment) rodiklis po 1 val. ir po 18–24 val.
CCI = Trombocitų kiekio padidėjimas x m2
perpiltas trombocitų kiekis (x1011)
CCI po 1 val. norma – >7,5 x 109/l
CCI po 24 val. norma – >4,5 x 109/l
Trombocitų transfuzijų indikacijos
Sprendžiant apie trombocitų transfuzijų indikacijas, svarbu įvertinti trombocitų kiekį, kraujavimo rizikos veiksnius ir kraujavimo intensyvumą. Pagal PSO išskiriami keturi kraujavimo laipsniai: 1 laipsnis – petechijos, dantenų kraujavimai; 2 laipsnis – nedidelis kraujavimas (iš nosies, mikrohematurija), kai nereikia eritrocitų transfuzijos; 3 laipsnis – kraujavimas, kai reikia eritrocitų transfuzijos; 4 laipsnis – organams ir gyvybei gresiantis kraujavimas.
Daugiausia duomenų, patvirtinančių trombocitų transfuzijų indikacijas, paskelbta atlikus klinikinius tyrimus su pacientais, sergančiais hematoonkologinėmis ligomis. Kitiems pacientams trombocitų transfuzijų rekomendacijos pateikiamos vadovaujantis klinikinių atvejų tyrimais ir ekspertų nuomone. Trombocitų transfuzijos skiriamos: 1) kraujavimui stabdyti, kai nustatomas 3–4 laipsnio kraujavimas; 2) profilaktiškai – esant labai mažam trombocitų kiekiui kraujyje arba 1–2 laipsnio kraujavimui.
Pagal trombocitų transfuzijų poreikį skiriamos šios pacientų grupės:
Lėtinė trombocitopenija dėl sutrikusios trombocitų gamybos. Šiai grupei priskiriami pacientai, sergantys aplastine anemija, mielodisplazija, įgimtomis trombocitopenijomis. Klinikiniai tyrimai parodė, kad reikšmingas spontaninis kraujavimas šiems pacientams atsiranda, kai trombocitų skaičius sumažėja9/l.
Pacientams, sergantiems hematoonkologinėmis ligomis, kuriems nustatyta lėtinė ir atspari gydymui trombocitopenija, trombocitų transfuzija rekomenduojama, jei yra 3 ar 4 laipsnio kraujavimas (1B įrodymų lygmuo), prieš chirurgines procedūras (1C įrodymų lygmuo) bei kraujavimo profilaktikai, kai trombocitų kiekis kraujyje9/l (nesant papildomų kraujavimo rizikos veiksnių) ar9, esant papildomiems kraujavimo rizikos veiksniams (2B įrodymų lygmuo). Kraujavimo rizikos veiksniams priskiriama: 1) 1–2 laipsnio kraujavimas (petechijos, kraujavimas iš nosies, mikrohematurija); 2) staigus trombocitų kiekio kraujyje sumažėjimas; 3) karščiavimas >38° C; 4) leukocitozė; 5) koaguliacijos sutrikimas; 6) audinių nekrozė; 7) transplantato prieš šeimininką liga; 8) trombocitų funkcijos defektai.
Padidėjęs imuninės ar neimuninės kilmės trombocitų sunaudojimas. Šiai grupei priskiriami pacientai, sergantys imuninėmis trombocitopenijomis, trombozine–trombocitopenine purpura, hemoliziniu-ureminiu sindromu, heparino sukelta trombocitopenija. Šiems pacientams rekomenduojama trombocitus skirti tik esant pavojingam kraujavimui (2B įrodymų lygmuo).
Kai kurie autoriai siūlo tokias rekomendacijas taikyti ir pacientams, sergantiems sepsiu bei diseminuota intravazaline koaguliacija, tačiau, nesant perspektyviųjų tyrimų duomenų, nuomonės yra prieštaringos.
Dėl gydymo ar ligos sutrikusi trombocitų gamyba. Šiai grupei priskiriami pacientai, kuriems trombocitopenija išsivystė dėl chemoterapijos, hematoonkologinių ar kitų ligų. Su šios grupės pacientais ir atlikta daugiausia perspektyviųjų klinikinių tyrimų, kurie įrodė, kad, esant trombocitų kiekiui >10 x 109/l, stabiliems pacientams nėra didesnės pavojingų kraujavimų rizikos nei tiems, kurių kraujyje trombocitų kiekis >20 x 109/l.
Pacientams, kuriems trombocitopenija išsivystė dėl gydymo ar ligos, nesant papildomos kraujavimo rizikos trombocitų transfuzija rekomenduojama, jeigu trombocitų kiekis paciento kraujyje yra9/l (ūminei leukemijai – 1A, solidiniams navikams – 1C įrodymų lygmuo), o esant papildomiems kraujavimo rizikos veiksniams – jei trombocitų kiekis9/l (2C įrodymų lygmuo). Šiems pacientams trombocitai skiriami ir tada, kai išsivysto 3–4 laipsnio kraujavimas, bei prieš chirurgines intervencijas.
Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2016 Nr. 2