Prof. dr. Rūta Pribuišienė, gyd. rez. Eglė Dobrovolskytė
LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika
Reikšminiai žodžiai: vaikų lėtinis rinosinusitas, gydymas, adenoidektomija.
Santrauka. Šiame straipsnyje aptariama adenoidų ir adenoidektomijos reikšmė vaikų lėtinio rinosinusito (LRS) atvejais. Nustatyta, kad vaikų LRS reikšmingas ne adenoidų dydis ir nosies obstrukcija, bet adenoidų paviršiuje esantys bakterijų biofilmai bei jų sukeliamas uždegimas. Nepaisant prieštaringų rezultatų, esant neefektyviam vaikų LRS medikamentiniam gydymui, rekomenduojama adenoidotomija. Jos veiksmingumas įvairiose amžiaus grupėse svyruoja tarp 50–83 procentų. Neefektyvios adenoidotomijos atvejais reikėtų paieškoti kitų simptomus sukeliančių priežasčių.
Įvadas
Vaikų lėtinis rinosinusitas (LRS) diagnozuojamas, jei ne mažiau kaip 12 savaičių pacientą vargina nuolatiniai viršutinių kvėpavimo takų uždegimo simptomai (nosies obstrukcija ar sekrecija), kuriuos patvirtina nosies ir sinusų gleivinės pokyčiai endoskopijos ir/ar KT metu [1]. Ši problema yra gana dažna tarp įvairaus amžiaus vaikų. Manoma, kad vaikų LRS išsivystymui įtakos turi adenoidai, sukeliantys nosies obstrukciją, sutrikdantys nosies sekreto išsivalymą ir kartu sudarantys sąlygas lėtiniam uždegimui [2]. Paskutiniame dešimtmetyje aktyviai tiriama adenoidų paviršiuje susiformuojančių bakterijų kolonijų (biofilmų) reikšmė vaikų LRS etiopatogenezėje [3].
Dažniausiai vaikų LRS atvejais pakanka medikamentinio gydymo: nosies plovimo, intranazalinių steroidų ir, esant indikacijoms, tinkamo antibakterinio gydymo [4]. Nosies plovimas (pav.) – efektyvus visokio amžiaus pacientų slogos ir rinosinusito gydymo būdas [5].
Tik nedaugeliui LRS sergančių vaikų prireikia chirurginio gydymo. Dažniausiai jiems atliekama adenoidotomija (AT), kuri yra ne visada efektyvi [6]. Jei medikamentinis gydymas ir AT yra neefektyvūs, kartais atliekama ir endoskopinė sinusų operacija (ESO). Kokia operacija efektyviausia LRS sergantiems vaikams ir kuri yra pirmaeilė, vieningos nuomonės nėra [7]. Reikia nepamiršti, kad vaikų LRS išsivystymui ir neefektyviam gydymui įtakos gali turėti ir kitos ligos: cistinė fibrozė, imunodeficitinės būklės, nosies polipozė, alerginės grybelinės ligos, pirminė ciliarinė diskinezija ir kt. [8].
Šiame straipsnyje apžvelgiami II–III įrodymų lygmens moksliniai tyrimai, kuriuose tirtas adenoidų ir AT vaidmuo esant vaikų LRS. Pacientai, sergantys cistine fibroze, imunodeficitinėmis būklėmis, nosies polipoze, alerginėmis grybelinėmis ligomis, pirmine ciliarine diskinezija, į šią literatūros apžvagą neįtraukti.
Adenoidų dydžio ir infekuotumo reikšmė vaikų LRS
Shin ir bendr. 2008 m. paskelbė apie retrospektyvųjį tyrimą (n = 410), kuriame buvo vertinta adenoidų dydžio bei ant jų aptinkamų bakterijų biofilmų įtaka vaikų LRS. Kiekvienam vaikui prieš AT buvo atliktas radiologinis ištyrimas, vertinant adenoidų dydį (adenoidų–nosiaryklės santykį). Operacijos metu buvo paimtas pasėlis nuo adenoidų. Tyrimo rezultatai parodė, kad 79,3 proc. iš visų pasėlių nuo adenoidų buvo išaugintos patogeninės bakterijos. Tarp jų dažniausiai pasitaikė Haemophilus influenzae (28,5 proc.) ir Streptococcus pyogenes (21,0 proc.). Bakterijų kultūros išskyrimas, ypač minėtų 2 sukėlėjų, statistiškai patikimai koreliavo su radiologiniu LRS diagnozės patvirtinimu (p = 0,00). Nustatyta, kad radiologiniai LRS radiniai nepriklausė nuo adenoidų dydžio. Autorių išvada: adenoidai reikšmingi vaikų LRS vystymuisi ne dėl jų dydžio ir sukeliamos obstrukcijos, o dėl patogeninių bakterijų biofilmų sukeliamo uždegimo [9].
2007 m. Coticchia ir bendr. taip pat tyrė adenoidų biofilmų įtaką vaikų LRS. Tyrimo tikslas buvo ištirti ir palyginti biofilmų buvimą ant adenoidų, pašalintų dėl 2 skirtingų priežasčių: pirmoje – dėl obstrukcinės miego apnėjos (OMA), antroje – dėl LRS simptomų. Specialiais metodais įvertintas ir apskaičiuotas biofilmais padengtas limfoidinio audinio plotas (proc.). Nustatyta, kad biofilmais padengtas limfoidinio audinio plotas tarp grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi (p Autorių išvada: pasikartojančio vaikų LRS neefektyvų medikamentinį gydymą lemia ant adenoidų susidarantys biofilmai. AT rekomenduota, kaip veiksmingas gydymo metodas [10].
Adenoidotomijos reikšmė vaikų LRS
1995 m. buvo paskelbti retrospektyviojo tyrimo, kuriame LRS sergantiems 2–13 metų vaikams (n = 41) pritaikytas trijų žingsnių protokolas. Pirmas žingsnis buvo konservatyvus gydymas, antras – AT (jei medikamentinis gydymas neveiksmingas), trečias – ESO (nesant efekto po AT).
Konservatyvaus gydymo žingsnyje visi vaikai buvo gydyti geriamaisiais antibiotikais. Iš jų 23 vaikai (56 proc.) tris savaites buvo gydyti antibiotikais ir intranazaliniais steroidais. 14 pacientų (34 proc.), kuriems LRS simptomai pasikartojo daugiau nei 3 kartus per metus, antibiotikai skirti du mėnesius ir ilgiau. 15 pacientų (37 proc.) atsakas į gydymą antibiotikais buvo geras.
Antrame etape 10 pacientų, kuriems antibakterinis gydymas nebuvo efektyvus ir diagnozuoti adenoidai, atlikta AT. Ši operacija buvo efektyvi 6 vaikams. Į trečią etapą – ESO pateko 16 pacientų: 4, kuriems nebuvo efektyvi AT, ir 12, kuriems AT buvo atlikta anksčiau, t. y. prieš susergant LRS.
Plačiau apie tai skaitykite „Otorinolaringologijos aktualijos“ 2015/2016 m. Nr. 2