Prof. dr. Ilona Kulakienė
LSMU MA Radiologijos klinika
Tiriant pacientus, kuriems įtariama išeminė širdies liga (IŠL), atliekama daug įvairių tyrimų: elektrokardiografija (EKG), krūvio mėginiai, echokardiografija, daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos (DKT) angiografija, miokardo perfuzijos tyrimai ar intervencinė koronarografija, siekiant diagnozuoti IŠL ir prognozuoti tolesnę jos eigą, numatyti miokardo infarkto tikimybę, norint užkirsti jam kelią. Šių tyrimų metu gauta diagnostinė informacija nėra lygiavertė, nes kiekvienu iš jų įvertinami tik tam tikri anatominiai ar funkciniai pokyčiai, gauti duomenys papildo vieni kitus. Skiriasi diagnostinių tyrimų kaina, prieinamumas, apšvitos dozės (radiologinių tyrimo metodų), taip pat atlikimo bei vertinimo metodikos.
Išeminės širdies ligos diagnostika
Klinikiniais tyrimais įvertinus paciento būklę bei rizikos veiksnius sirgti išemine širdies liga (IŠL), pacientai skiriami į mažos, vidutinės ir didelės rizikos grupes. Mažos rizikos pacientams rekomenduojama atlikti DKT angiografiją. Dėl didelės neigiamos prognozinės vertės DKT angiografija padeda paneigti vainikinių arterijų pažeidimą, o kartu ir IŠL. Tuo tarpu, jei pacientas priskiriamas didelės rizikos sirgti IŠL grupei, jam rekomenduojama atlikti intervencinę koronarografiją ir pagal nustatytus pakitimus vainikinėse kraujagyslėse pasirinkti tinkamiausią gydymo taktiką. Tačiau, intervencinės koronarografijos ar DKT angiografijos metu nustačius vidutines stenozes vainikinėse kraujagyslėse, sudėtinga įvertinti jų įtaką miokardo aprūpinimui krauju, sudėtinį daugybinių stenozių ir kolateralinės kraujotakos poveikį miokardui. Tuo tarpu miokardo perfuzijos tyrimas arba miokardo radionuklidinė tomografija (RKT) įgalina įvertinti regioninę miokardo perfuziją bei jos rezervines galimybes ir taip spręsti apie suminį šių stenozių poveikį miokardo fiziologijai.
Kada tikslinga atlikti miokardo perfuzijos tyrimą:
- Tiriant vidutinės rizikos pacientus.
- Atrenkant pacientus koronarografijai (padeda sumažinti nereikalingų procedūrų iki 50 proc.).
- Tiriant asimptominius pacientus, turinčius rizikos veiksnių (cukrinis diabetas, šeiminė anamnezė ir kt.).
- Gydymo taktikai parinkti:
- medikamentinis gydymas ar revaskulizacija.
- Sekant pacientus po revaskulizacijos :
- restenozės rizika;
- atsiradus klinikiniams simptomams;
- didelės rizikos pacientai (po 3–5 metų).
Taip pat miokardo RKT galima atlikti pacientams, kurie yra alergiški jodui, turi pokyčių ramybės EKG (pvz.: esant miokardo hipertrofijai, Hiso pluošto kojyčių blokadai, elektrostimuliacijai, papildomiems laidumo pluoštams), bijo uždarų patalpų ar turi metalinių implantų.
Miokardo radionuklidinė kompiuterinė tomografija
Miokardo RKT paprastai atliekama kartu su krūvio mėginiu: jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant IŠL padidėja vidutiniškai 20 proc., kadangi dalis pakitimų išryškėja krūviui sukėlus išemiją. Taip pat miokardo RKT atliekama sinchronizuojant su EKG, todėl vieno tyrimo metu galima įvertinti ne tik miokardo perfuziją, bet ir segmentinę kontrakciją ir kartu pagerinti IŠL diagnostiką, sumažinti tyrimų kaštus, trukmę ir ligonio apšvitą.
Krūvio mėginiai
Miokardo RKT gali būti atliekama kartu su įvairiais krūvio mėginiais. Visų krūvio mėginių diagnostinis jautrumas ir specifiškumas labai panašūs ir siekia 80–90 proc. Krūvio mėginio pasirinkimas priklauso nuo kontraindikacijų, šalutinių reiškinių ir mėginio apribojimų. Esant pasirinkimo galimybei pirmenybė teikiama fizinio krūvio mėginiui prieš vazodilatatorius, o pastariesiems – prieš dobutaminą. Krūvio mėginio tikslas yra provokuoti miokardo išemiją.
Miokardo perfuzijos tyrimo rezultatų vertinimas
Miokardo RKT atliekama suleidžiant radiofarmacinį preparatą 99mTc-MIBI du kartus: po krūvio mėginio (taip vadinama krūvio miokardo perfuzija) bei ramybės metu (ramybės perfuzija). Abiejų tyrimų scintigrafiniai vaizdai lyginami tarpusavyje ir vertinamas perfuzijos sutrikimų dydis, vieta, gilumas bei grįžtamumas ramybėje. Kai miokardo perfuzija yra normali, gyvybei nepavojingą miokardo infarktą patiria ar miršta 0,2–0,7 proc. vidutinės rizikos pacientų per metus (1 pav.). Tuo tarpu ši rizika cukriniu diabetu sergančioms moterims yra ~1,8 proc., o sergantiems IŠL ar didelės rizikos pacientams – >1,3 proc. Jei miokardo perfuzija yra ženkliai sutrikusi, rekomenduojama pacientą nukreipti intervencinei koronarografijai.
Atkreiptinas dėmesys, kad miokardo perfuzijos tyrimas nėra tinkamas didelės rizikos pacientams dėl galimų klaidingai neigiamų tyrimo rezultatų esant balansuotai trijų vainikinių arterijų ligai ar kamieno stenozei.
Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2016 Nr. 5