Aušra Černiauskienė1, Augustinas Matulevičius2
¹VU Urologijos centras
²VU Medicinos fakultetas
Hiperaktyvi šlapimo pūslė (HŠP) pagal Tarptautinės sulaikymo draugijos rekomendacijas – tai klinikinis sindromas, kuriam būdingas skubus šlapinimasis su šlapimo nelaikymu ar be jo skubaus šlapinimosi metu, susijęs su poliakiurija (kai dieną šlapinasi daugiau kaip 6 kartus) ir nikturija (kai šlapinasi daugiau kaip 2 kartus). [1]. Šia liga serga nuo 9 iki 43 proc. moterų ir nuo 7 iki 27 proc. vyrų [1, 2]. Jos paplitimas didėja su amžiumi.
Tai patologija, kuri turi įtakos žmonių gyvenimo kokybei: apriboja fizines, socialines, lytines funkcijas, sutrikdo darbingumą, gali sukelti invalidumą. Jeigu šlapinimosi sutrikimus sukelia nervų sistemos ligos, tai vadinama neurogenine hiperaktyvia šlapimo pūsle (dėl stuburo viršsakralinės, sakralinės arba smegenų kamieno pažeidimo, dėl neurologinių ligų – išsėtinės sklerozės, Parkinsono ligos, mielitų). Jei priežasties nenustatoma, tai yra hiperaktyvi ne neurogeninė arba idiopatinė šlapimo pūslė. Šiame straipsnyje apžvelgiama hiperaktyvios šlapimo pūslės diagnostika, esami ir nauji gydymo būdai.
Diagnostika
Svarbu išsiaiškinti, ar yra šlapinimosi skubumas, dažnai kartu su nikturija, poliakiurija, kuri gali būti ir su šlapimo nelaikymu skubaus noro šlapintis metu. Klausiama, ar nėra pasunkėjusio šlapinimosi, šlapinimosi porcijomis, su pasistanginimu, ar nesilpna šlapimo srovė, ar nėra jausmo, kad nepilnai ištuština šlapimo pūslę. Duodami pildyti specialūs klausimynai, šlapinimosi kalendoriai. Išsiaiškinama dėl buvusio gydymo. Teiraujamasi, kiek išgeria per parą skysčių, ar neserga neurologinėmis ligomis (išsėtine skleroze, Parkinsono liga) ar neserga cukralige, šlapimo takų infekcijomis, vidurių užkietėjimais, ar neturėjo šlapimo pūslės tumoro, spindulinės dubens terapijos, traumų [1].
Ligoniams atliekami šie tyrimai: apžiūra, šlapimo tyrimas, šlapimo pasėlis, inkstų funkcijos tyrimai, viršutinių ir apatinių šlapimo takų ištyrimas, echoskopija, liekamojo šlapimo įvertinimas, cistoskopija, intraveninės urogramos, vyrams – rektalinis tyrimas. Urodinaminiai tyrimai atliekami ne sistemingai, o tais atvejais, kai pirminis HŠP gydymas esti neveiksmingas. Gali būti atliekama cistomanometrija, šlaplės profiliometrija, uroflometrija. Be to, esant indikacijoms, svarbu ligonių neurologinis, ginekologinis arba chirurginis ištyrimas [3].
Gydymas
Remiantis Europos urologų asociacijos rekomendacijomis, šiai ligai gydyti taikomi konservatyvus ir chirurginiai gydymo būdai. Gydymo tikslas – mėginti atkurti kortikalinę neslopinamą šlapimo pūslės kontrolę, sumažinti šlapimo pūslės susitraukimus, padidinti šlapimo pūslės talpą, sumažinti šlapimo nelaikymą bei pagerinti ligonių gyvenimo kokybę. Literatūroje aprašoma daug gydymo būdų [1,2,3].
Plačiai taikoma psichoterapija: šlapinimosi kalendorių pildymas, relaksacija, pokalbiai, hipnoterapija. Be to, taikomas gydymas elektrostimuliacija (išorine arba ertmine), kineziterapija (tarpvietės raumenų stiprinimas) [2]. Chirurginiai gydymo būdai taikomi tada, kai nėra efekto po paskirto konservatyvaus gydymo [1,3,4].
Rekomeduojamos botulino toksino A injekcijos į šlapimo pūslės raumenį. Jos taikomos antroje eilėje po medikamentinio gydymo, kai nėra efekto paskyrus vaistus, taip pat esant kontraindikacijoms vartoti anticholinerginius vaistus, jų netoleruojant arba esant šalutiniams poveikiams [5,6,7,8]. Dar taikoma neuromoduliacija (sakralinio nervo neuromoduliacija, perkutaninė užpakalinio blauzdinio nervo stimuliacija) [1,3,5,9,10].
Būklei negerėjant kaip trečios eilės gydymas taikomi šie chirurginiai gydymo būdai: enterocistoplastikos, t. y. šlapimo pūslės didinimo operacijos, panaudojant žarnyno segmentą, arba Bricker operacijos. Šios operacijos yra indikuotinos, kai nustatoma sumažėjusi šlapimo pūslės talpa bei yra detrusoriaus hiperaktyvumas ir kai ankstesni gydymo būdai (vaistai, botulino toksino A endovezikinės injekcijos, užpakalinių sakralinių šaknelių neuromoduliacija) buvo neveiksmingi [1,3,5,6].
Standartinis HŠP gydymas anticholinerginiais vaistais
Gydant hiperaktyvią šlapimo pūslę daugelis gydytojų pirmiausia pradeda nuo gydymo vaistais. Anticholinerginių vaistų poveikis antimuskarininis. Jie veikia selektyviai, slopindami daugiausia M3 muskarininius receptorius šlapimo pūslėje (tolterodinas, oksibutininas, trospiumas, solifenacinas, darifenacinas): sumažėja šlapimo pūslės susitraukimai, skubus noras šlapintis, padidėja šlapimo pūslės talpa, pagerėja šlapimo sulaikymas esant norui šlapintis [1, 4].
Šie vaistai gali būti skiriami HŠP turinčioms moterims ir vyrams. Vyrams, nustačius prostatos hiperplaziją ir esant HŠP, anticholinerginius vaistus galima skirti kartu su alfa adrenoblokatoriais, nesant lėtinio šlapimo susilaikymo [2].
Tačiau šie vaistai turi ir daug šalutinių poveikių: vidurių užkietėjimas, burnos sausumas, šlapimo susilaikymai, regos, atminties sutrikimai. Absoliučios kontraindikacijos vartoti anticholinerginių vaistų yra šios: uždarojo kampo glaukoma, šlapimo susilaikymai, obstipacijos, sunkioji miastenija, padidėjęs jautrumas anticholinerginiams vaistams, sunkus opinis kolitas, toksinis gaubtinės žarnos išsiplėtimas [1, 4]. Jie pagerina klinikinius simptomus, tačiau apie 60 proc. ligonių dėl sukeltų šalutinių anticholinerginių vaistų poveikių turi nutraukti paskirtą gydymą. Todėl šių vaistų skyrimas turi būti lankstus, reguliuojant dozes, atsižvelgiant į jų efektyvumą, toleravimą ir šalutinius poveikius.
Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2016 Nr. 5