Prof. dr. Rūta Pribuišienė, Agnė Pašvenskaitė
LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika
Kosuliu besiskundžiantys pacientai sudaro iki 30 procentų visų į gydytojus besikreipiančių pacientų. Straipsnyje primenamos otorinolaringologo klinikinėje praktikoje pasitaikančios ūminio ir lėtinio kosulio priežastys, diagnostikos ir gydymo principai.
Kosulys yra apsauginis fiziologinis refleksas, apsaugantis kvėpavimo takus nuo įkvepiamų ar aspiruojamų dalelių [1–3]. Kosulys yra viena dažniausių kreipimosi priežasčių į gydytoją. Pasaulyje dėl kosulio į pirmines sveikatos priežiūros įstaigas kreipiasi 9–33 proc. pacientų [4]. Atsižvelgiant į trukmę ir etiologiją, kosulį galima skirti į ūminį ir lėtinį. Ūminis kosulys (ŪK) trunka iki 3 savaičių, lėtinis kosulys (LK) – ilgiau nei 8 savaites [5, 6].
Paprastai ŪK sukelia viršutinių kvėpavimo takų infekcijos (VKTI), astma, paūmėjusi lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), pneumonija ar įkvėptas svetimkūnis (ypač vaikų amžiuje) [5]. ŪK taip pat gali pasireikšti onkologinės ir infekcinės ligos, alerginės reakcijos, intersticinės plaučių ligos. ŪK su dusulio epizodais duoda pagrindą įtarti bronchitą ar BA paūmėjimą. Jei po neseniai persirgtos infekcijos ŪK lydi karščiavimas, bendras negalavimas, pūlingi skrepliai, galima įtarti plaučių uždegimą. Kelias savaites gali varginti ir VKTI sukeltas povirusinis kosulys. Jei ŪK lydi kraujo atkosėjimas, dusulys, karščiavimas, krūtinės skausmas, svorio kritimas, privaloma atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, o jei įtariamas svetimkūnis ar atkosėjama kraujo – indikuotinas fibrobronchoskopinis ištyrimas [2].
Lėtinis kosulys pasižymi sudėtinga patofiziologija ir įvairiais lydinčiais simptomais: krūtinės skausmu, miego sutrikimu, pakitusiu balsu [7]. Dėl ilgalaikių varginančių įvairių simptomų LK turi ženklią įtaką paciento gyvenimo kokybei fiziniais, socialiniais ir psichologiniais aspektais. Ypač dažnai pacientai nerimauja dėl galimos onkologinės ligos ar tuberkuliozės [6]. Dėl minėtų aplinkybių LK diagnostikai reikalingas daugiadalykis – otorinolaringologo, gastroenterologo, pulmonologo-alergologo – pacientų ištyrimas [8].
Dažniausios kosulio priežastys otorinolaringologo praktikoje
Į otorinolaringologą dažniausiai kreipiamasi dėl LK. Be rūkymo ir antihipertenzinių vaistų (AKFI) sąlygoto kosulio, 99 proc. atvejų sukelia 3 priežastys: 1) gastroezofaginio refliukso ligos laringofaringinė forma, 2) užnosinis varvėjimas arba viršutinių kvėpavimo takų kosulio sindromas, 3) dirglių gerklų sindromas arba gerklų sensorinė neuropatija [9, 10].
Gastroezofaginio refliukso ligos laringofaringinė forma (GERL LF)
Jei į otorinolaringologą dėl LK besikreipiantys pacientai skundžiasi kąsnio pojūčiu ryklėje, rijimo sutrikimais ir pakitusiu balsu, galima įtarti GERL LF [11, 12]. Šie simptomai vadinami ,,tyliuoju refliuksu“ [3]. GERL sąlygotas LK siejamas su tiesiogine refliuksato mikro/makroaspiracija į gerklas, stemplės-bronchų reflekso lanku, vietiniais refliuksato sukeltais uždegimu pasireiškiančiais pakitimais, sąlygojančiais klajoklio nervo jautrumą ir pakitusį jo atsaką (neurogeninis kvėpavimo takų uždegimas) [13]. Literatūros duomenimis, GERL sukeltas kosulys pacientus vargina ilgiausiai – vidutiniškai 48 mėnesius, lyginant su kitų veiksnių sukelta LK simptomatika (≤12 mėnesių) [14].
Įtariant GERL LF ryšį su LK, reikėtų paneigti kardiopulmonines, infekcines ir alergines priežastis [14]. Diagnozuojant GERL LF, paciento ištyrimą reikėtų pradėti nuo endoskopinio viršutinių kvėpavimo takų ir stemplės tyrimo. Tyrimų metu reikia įvertinti GERL LF morfologines išraiškas, patologinį refliuksą ir jų ryšį. Dažniausia GERL LF morfologinė išraiška yra refliuksinis laringitas, kurio tipiški požymiai yra tarpvedeginės išpjovos hipertrofija, vedeginių gumburų paraudimas, paburkimas, poklostinės srities paburkimas. Ieškant patologinio refliukso ar jo padarinių, turėtų būti atliekamas stemplės endoskopinis ištyrimas. Neradus erozijų, rekomenduojama biopsija dėl „tyliojo“ refliuksinio ezofagito. Neradus endoskopinio ar histologinio refliuksinio ezofagito, rekomenduojama stemplės pH-metrija kartu su manometrija ir impedansiniu ištyrimu, kartais ir stemplės motorikos įvertinimas [15,16]. GERL LF simptomų ir patologinio refliukso ryšį įrodo sėkmingas gydymas protonų siurblio inhibitoriais (PSI) [12].
Literatūroje gausu skelbtų duomenų apie gerus GERL sukelto LK chirurginio gydymo (fundoplikacijos) rezultatus. Po antirefliuksinių operacijų reikšmingai sumažėjo LK simptomai [19], pakito kosulio atsiradimo slenkstis [20]. Teigiamas operacijos poveikis išliko mažiausiai 17 mėnesių: pacientai nevartojo PSI, o LK neatsinaujino. Vieniems efektas buvęs iš karto, kitiems – praėjus 5 mėnesiams po operacijos [21, 22]. Antirefliuksinis gydymas sumažina LK simptomatiką 80–94 proc. pacientų [11], tačiau trūksta tai įrodančių atsitiktinių imčių tyrimų.
Plačiau apie tai skaitykite „Otorinolaringologijos aktualijos“ 2016 m. Nr. 1