Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) pakopinės analgezijos schema (1986 m.) nurodo įvairių vaistų klasių derinius malšinant skausmą. Šie deriniai – tai neopioidiniai ir opioidiniai analgetikai, adjuvantai. Tarp dažniausiai vartojamų preparatų – paprastieji analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), silpnieji ir stiprūs opioidai, tricikliai antidepresantai ir vaistai nuo epilepsijos. Derinant šiuos preparatus, gaunamas polimodalinis skausmo malšinimas, padedantis pasiekti didesnį analgezijos efektyvumą, mažinantis vieno preparato dideles dozes ir šalutinių reiškinių riziką. Tramadolio hidrochlorido ir deksketoprofeno derinys vienoje tabletėje – naujas žingsnis polimodalinio skausmo malšinimo schemoje, teikiantis viltį pasiekti dar geresnių analgezijos rezultatų.
Nuo 1986 m. PSO skausmą malšinančių vaistų pakopos yra skausmo valdymo pagrindas ir gairės, padedančios apsispręsti dėl gydymo taikant pakopinio vaistinių preparatų skyrimo sampratą proporcingai paciento nurodytam skausmo lygmeniui. Nors PSO pakopų mokomoji vertė ir nauda remiantis metodo paplitimu visame pasaulyje yra neginčytina, skausmą malšinančių vaistų pakopos turi tam tikrų trūkumų, ypač kai susiduriama su skirtingu įvairių skausmą sukeliančių būklių pobūdžiu ir etiologija [8].
Polimodalinis skausmo malšinimas yra vienu metu vartojami skirtingoms klasėms priskiriami ar skirtingais veikimo mechanizmais pasižymintys skausmą malšinantys vaistai, kurie moduliuoja skirtingus mechanizmus ir receptorius, užtikrindami geresnę skausmo kontrolę [1]. Ši svarbi koncepcija remiasi teorija, kad kartu vartojamoms skirtingu veikimo mechanizmu pasižyminčioms medžiagoms gali būti būdingas sinerginis skausmą malšinantis poveikis. Polimodaliniam skausmo malšinimui pasirenkamos tinkamiausios veiksmingos kiekvienos medžiagos dozės, užtikrinančios kaip įmanoma didesnį veiksmingumą ir mažesnį šalutinį poveikį [2]. Galimas pastovių skausmą malšinančių vaistų dozių derinių pranašumas – patogesnis dozavimas, vartojamų tablečių skaičiaus sumažėjimas, galimai geresnis gydymo režimo laikymasis, o pastovių dozių derinio atveju, kai derinį sudaro opiatų ir neopiatų grupės preparatai, – taupiau vartojami opiatai bei sumažėjęs šalutinio poveikio dažnis, nes deriniui naudojamos mažesnės vaistų dozės [4]. Vienas iš naujausių polimodalinio skausmo malšinimo bandymų – deksketoprofeno ir tramadolio derinys.
Deksketoprofenas (DKP) yra ketoprofeno S (+) enantiomeras, sukeliantis tipinį pirminio NVNU poveikį, o R (-) enantiomeras tokiu poveikiu nepasižymi. Naudingo junginio, kuris yra veiksmingo ir gerai žinomo NVNU veiklioji medžiaga, pasirinkimas turi akivaizdžių galimų pranašumų. Pirmiausia galima sumažinti dozę, kurios reikia sukelti tokį pat skausmą malšinantį poveikį, kaip vartojant pirminį raceminį mišinį. Be to, galima per pusę sumažinti naštą medžiagų apykaitai. Taip pat gali sumažėti nereikalingo izomero tiesiogiai ar netiesiogiai sukeliamas nepageidaujamas poveikis [5]. Deksketoprofeno sukeliamas skausmą malšinantis poveikis yra toks pat, kokį sukelia du kartus didesnė ketoprofeno dozė [6]. Deksketoprofenas yra labai lipofilinis vaistas, o trometamino druska yra labai tirpi vandenyje, todėl junginys greitai ištirpsta virškinimo sistemoje. Todėl deksketoprofeno trometamolis yra daugiau kaip 100 kartų tirpesnis vandenyje nei laisvos formos rūgštis. Jis greitai absorbuojamas viršutinėje virškinimo trakto dalyje, todėl sumažėja medžiagos poveikis viso žarnyno spindyje, reikia vartoti mažesnes terapines dozes, taip pat sumažėja nepageidaujamas šalutinis poveikis. Deksketoprofeno trometamolis greitai patenka į sisteminę kraujo apytaką, į CNS patenka didesnis kiekis vaisto, o junginys įgyja unikalių farmakologinių savybių [5].
Tramadolis pasižymi dvejopu veikimo mechanizmu (silpnas opiatų antagonistas bei silpnas noradrenalino ir serotonino reabsorbcijos inhibitorius), todėl yra alternatyva kitiems opiatų grupės vaistams, mat šie du vienas kitą papildantys poveikiai sustiprina vaisto skausmą malšinantį poveikį ir pagerina toleravimo savybes. Kitaip nei kiti opiatai, tramadolis nesukelia klinikiniu požiūriu svarbaus poveikio širdies ir kraujagyslių sistemos bei kvėpavimo sistemos parametrams, taip pat pasižymi nedideliu piktnaudžiavimo ir priklausomybės išsivystymo dažniu [7].
Ikiklinikinių tyrimų rezultatai patvirtina antagonistinę NVNU ir tramadolio sąveiką [8, 9] ir leidžia spėti, kad galimas šios sąveikos mechanizmas yra vaisto sukeltas serotonino išskyrimas centrinėje nervų sistemoje ir periferijoje. Šią mintį skatina ir ikiklinikiniuose deksketoprofeno tyrimuose nustatytas antinocicepcinis poveikis dėl serotoninerginių mechanizmų aktyvinimo [10].
Deksketoprofeno ir tramadolio derinio klinikinis veiksmingumas patikrintas klasikiniuose chirurginiuose modeliuose: danties suspaudimas, bunionektomija, sąnario keitimo operacija ir minkštųjų audinių operacija. 25 mg deksketoprofeno/75 mg tramadolio pastovių dozių derinys 606 pacientams, kuriems po apatinio trečiojo krūminio danties pašalinimo pasireiškė vidutinio stiprumo ar stiprus skausmas, nuolat užtikrino skausmo malšinimą; poveikis prasidėjo greitai, truko ilgai, nepageidaujamas poveikis buvo nereikšmingas. 25 mg deksketoprofeno/75 mg tramadolio pastovių dozių derinys 606 pacientėms, kurioms per pilvo sieną buvo atlikta histerektomija, sukėlė skausmą malšinantį poveikį, kuris buvo gerokai stipresnis, palyginti su poveikiu, kurį sukėlė atskirai vartojamos tokios pat (25 mg deksketoprofeno) ar didesnės (100 mg tramadolio) komponentų dozės, gauti tokie rezultatai: deksketoprofeno 25 mg/tramadolio 75 mg – 241,8, 25 mg deksketoprofeno – 184,5, 100 mg tramadolio – 157,3 [12, 13]. 25 mg deksketoprofeno/75 mg tramadolio pastovių dozių derinys 641 pacientui, kuriam buvo atlikta viso klubo sąnario keitimo operacija, sukėlė skausmą malšinantį poveikį, kuris buvo gerokai stipresnis, palyginti su poveikiu, kurį sukėlė atskirai vartojamos tokios pat (25 mg deksketoprofeno) ar didesnės (100 mg tramadolio) komponentų dozės, gauti tokie rezultatai: deksketoprofeno 25 mg/tramadolio 75 mg – 246,9, 25 mg deksketoprofeno – 208,8, 100 mg tramadolio – 204,6 [11, 13].
Plačiau apie tai skaitykite „Skausmo medicina“ 2017 Nr. 2