Nitroglicerinas (glicerolio trinitratas – NTG, angl. GTN) yra vartojamas kaip antiangininis vaistas jau daugiau kaip 100 metų. Greitai veikiančios NTG formos vartojamos angininio skausmo priepuolio metu ar siekiant jam užkirsti kelią (skiriama prieš numatomą fizinį ar emocinį stresą), o pailginto atpalaidavimo NTG formos – krūtinės anginos (KA) gydymui ir priepuolių prevencijai. Pailginto atpalaidavimo formos taip pat skiriamos kaip pagalbinis stazinio širdies nepakankamumo (ŠN) gydymas (kartu su rusmenių preparatais, diuretikais, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI) ar arterijų plečiamaisiais vaistiniais preparatais). Dėl gebėjimo mažinti prieškrūvį ir pokrūvį bei didinti sistolinį tūrį NTG savo vietą turi ir ūmaus ŠN gydyme – skiriamos intraveninės NTG formos [1]. Išeminės širdies ligos (IŠL) gydymui ir KA priepuolių prevencijai bei ŠN gydymui skiriamos ir kitos organinių nitratų formos [2].
Nitratų veikimo mechanizmas
Nitratų poveikis kraujagyslėms priklauso nuo azoto oksido (NO). Nitratų metabolizmo lygiųjų raumenų ląstelėse metu susidaro azoto oksido (NO) grupė, kuri yra identiška endotelio išskiriamai vazodilataciją sukeliančiai medžiagai [3]. Aktyvindamas tirpiąją guanilato ciklazę, didinančią cGMP kiekį, NO sukelia kraujagyslių lygiųjų raumenų atsipalaidavimą – vazodilataciją. Vazodilatacinis poveikis pasireiškia tiek esant nepažeistam, tiek pažeistam endoteliui [4].
Veikdami kraujagyslių lygiuosius raumenis, nitratai plečia periferines venas ir arterijas bei vainikines kraujagysles. Didžiausias poveikis lygiesiems raumenims pasireiškia veninėje sistemoje, tačiau ir poveikis arterinėje sistemoje yra kliniškai reikšmingas [4], neženklus poveikis yra ir kitiems lygiesiems raumenims.
Nitratai atpalaiduoja stambiųjų ir smulkiųjų venų lygiuosius raumenis. Venos išsiplečia ir padidėja jų talpa. Daugiau veninio kraujo sulaikoma vidaus organuose ir galūnėse, dėl to mažėja veninio kraujo grįžimas į širdį – mažėja prieškrūvis, todėl mažėja deguonies poreikis. Pašalinamas deguonies disbalansas, kartu sumažėja išeminės širdies ligos (IŠL) ir KA simptomai. Antistenokardinis veikimas pasireiškia sumažėjus kraujo grįžimui į širdį, kartu mažėja kraujo tūris širdies kamerose, kairiojo širdies skilvelio spaudimas. Jam sumažėjus, didėja subendokardinė kraujotaka, didėja deguonies įsotinimas vidiniuose širdies sluoksniuose. Šis poveikis pasireiškia po ilgesnio nitratų vartojimo.
Norint atpalaiduoti arterijų lygiuosius raumenis, reikia didesnių nitratų dozių, nes arterijų lygiųjų raumenų jautrumas nitratams yra mažesnis. NTG sukeliamas venų ir arterijų išsiplėtimas priklauso nuo skiriamos dozės. Efektą sąlygoja kraujagyslių lygiųjų raumenų būklė. Jei lygieji raumenys spazmuoti – organiniai nitratai visada atpalaiduos. Jei pažeidimas aterosklerozinėmis plokštelėmis yra ryškus – poveikis silpnas. Mažėjant periferiniam pasipriešinimui mažėja pokrūvis, dėl to mažėja deguonies poreikis. Atsipalaidavus arterijų lygiesiems raumenims, refleksiškai stimuliuojama širdies veikla ir pasireiškia refleksinė tachikardija.
Nitratų farmakokinetika
Vartojant geriamuosius nitratus absorbcija virškinamajame trakte siekia apie 36–54 proc., bukalinės formos rezorbuojamos iki 60–75 proc., nitratų absorbcija iš transderminių sistemų yra apie 75 proc., tuo tarpu poliežuvinių purškalų absorbcija siekia net iki 100 proc. [5]. Apie 60 proc. patekusių į kraują nitratų susijungia su kraujo plazmos baltymais [5].
Skirtingų nitratų veikimo pradžia ir trukmė priklauso ne tik nuo vaistinės medžiagos, bet ir vaistinio preparato skyrimo formos. Infuzuojamas nitroglicerinas labai greitai pasiekia didelę koncentraciją plazmoje – klinikinis efektas pasireiškia labai greitai, tačiau dėl greito metabolizmo venų sienelėse, eritrocituose ir hidrolizavimo kraujo plazmoje plazmos koncentracija labai greitai mažėja (aplenkiama kepenų kraujotaka), dėl to veikimo trukmė labai trumpa, iki 2–3 min. Skiriant intraveniškai izosorbido dinitratą (ISDN) plazmos koncentracija mažėja lėčiau, nes ISDN iš pradžių yra metabolizuojamas kepenyse į aktyvius metabolitus – izosorbido mononitrato (ISMN) darinius, tokiu būdu ISDN veikia iki 10 min.
KA priepuolio metu vartojant poliežuvines tabletes antiangininis efektas pasiekiamas per keliolika minučių ir vėliau plazmos koncentracija laipsniškai mažėja. NTG veikimo trukmė yra apie 10–30 min, ISDN dėl lėtesnio metabolizmo – apie 30–60 min. [5]. Greičiausiai antiangininis efektas pasireiškia skiriant poliežuvinius nitratų purškalus [2, 5]. NTG poliežuvinis purškalas gali suveikti jau po 20–30 s, taigi KA priepuolis gali būti suvaldytas jau per pirmąją minutę. Poliežuvinis ISDN purškalas pradeda veikti po 1,5–3 min.
Tuo tarpu prailginto atpalaidavimo formos skiriamos IŠL gydymui ir KA priepuolių prevencijai [2]. Prailginto atpalaidavimo NTG veikimo trukmė siekia iki 8–10 val., analogiškų ISDN formų – iki 10–12 val., prailginto atpalaidavimo ISMN formos veikia iki 19–24 val., todėl pakanka vaistą vartoti vieną kartą per parą [5]. Transderminių sistemų veikimo trukmė priklauso nuo kontakto su oda trukmės.
Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2017 m. Nr. 8