Per pastaruosius trisdešimt metų mokslininkai atrado ir tyrinėjo per 30 naujų antiaritminių vaistų molekulių, bet registruoti buvo tik keletas jų ir, deja, klinikinėje praktikoje jais gydyta ne itin sėkmingai. Antai nuvylė dronedorono efektyvumas ir saugumas, o tolesnis jo vartojimas smarkiai apribotas. Naujausias registruotas ir 2012 m. prieširdžių virpėjimo (PV) diagnostikos ir gydymo gairėse pristatomas III klasės antiaritminis vaistas – vernakalantas. Jo veiksmingumas atkuriant sinusinį ritmą įspūdingas, tačiau vėlgi – nėra visiškai aišku, koks jo saugumas. Taigi, medikamentinei kardioversijai atlikti turima nedaug priemonių. Apie šiandienines antiaritminių vaistų pasirinkimo sinusiniam ritmui atkurti bei išlaikyti galimybes kalbamės su Vilniaus universiteto Antakalnio ligoninės kardiologu dr. Mykolu Biliuku.
Šiandienos klinikinėje praktikoje medikamentinei kardioversijai bene dažniausiai skiriami du antiaritminiai vaistai – injekciniai propafenonas arba amiodaronas. Kokiais atvejais kurį pasirinkti?
Remiantis PV gydymo rekomendacijomis, sinusiniam ritmui (SR) atkurti, esant paroksizminiam (< 48 val. trukmės) PV, propafenonas skiriamas tais atvejais, kai nėra jokios struktūrinės širdies ligos: nei elektrokardiografija, nei echokardiografija nenustatyta kairiojo skilvelio hipertrofijos, pacientui nediagnozuotas širdies nepakankamumas, vožtuvų patologija ir kt. Visais kitais atvejais, kai yra struktūrinė širdies liga (didesnio laipsnio arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, išeminė širdies liga ir kt.), klinikinėje praktikoje labiau priimtina skirti amiodaroną, žinoma, jeigu leidžia paciento skydliaukės būklė ir nėra alergijos vaistui (1, 2 pav.). Tačiau būtina atsižvelgti ir į kitus aspektus. Amiodaronas, kaip ir beta adrenoblokatoriai, gali pabloginti ventiliacinę plaučių funkciją, sukelti bronchų obstrukciją, o ilgalaikis jo vartojimas lemia netgi asepsinį pulmonitą, gali paskatinti ir prostatos vešėjimą. Neretai pacientai, ilgą laiką vartojantys amiodaroną, įsijautrina ultravioletinių spindulių poveikiui (fotosensibilizacija) arba šiek tiek pablogėja jų rega dėl ragenoje susikaupusių nuosėdų, suformuojančių švytinčius žybsnius, vadinamuosius amiodarono ūsus. Vis dėlto, kai kiti antiaritminiai vaistai neveiksmingi, turime skirti vartoti amiodaroną vieną arba deriniuose su kitais antiaritminiais vaistais. Absoliučiųjų kontraindikacijų vartoti amiodaroną nėra, tačiau dėl minėtų santykinių kontraindikacijų kiekvienu atveju gydymą juo reikėtų taikyti individualiai. Tenka pripažinti, kad, gydant PV, amiodarono antiaritminis efektyvumas yra didžiausias.
Susiklostė paradoksali situacija, jog Lietuvoje kurį laiką buvo neprieinamas I C klasės antiaritminis vaistas propafenonas. Priminkite, kaip jis vartojamas sinusiniam ritmui atkurti, kai yra paroksizminis prieširdžių virpėjimas arba prieširdžių plazdėjimas.
Geriamoji šio vaisto forma visada buvo ir yra prieinama, neturėjome tiktai injekcinio propafenono (nuo 2013 m. lapkričio mėn. jau prieinama ir injekcinė propafenono forma (Propanorm), – redakcijos pastaba). Gydymą propafenonu reikėtų pradėti mažiausia galima doze stebint paciento EKG (QRS, PR ir QT intervalus) ir kraujospūdį. Propafenonas gaminamas ampulėmis po 10 ml, kiekvienoje yra 35 mg veikliosios medžiagos (3,5 mg/1 ml). Vienkartinė vaisto dozė – 1 mg/kg kūno masės (atitinka 20 ml propafenono (2 ampulės) pacientui, kuris sveria apie 70 mg). Neretai vienkartinę dozę didiname iki 2 mg/kg kūno masės (atitinka 40 ml Propanorm (4 ampulės) pacientui, kuris sveria apie 70 kg).
Jeigu ritmas atkuriamas intensyviosios terapijos palatoje arba stebint širdies veiklą EKG, paruošta preparato dozė suleidžiama į veną lėtai, per 3–5 minutes. Vaistas neskiedžiamas fiziologiniu tirpalu, nes gali susidaryti nuosėdų. Kitais atvejais, pavyzdžiui, kai sinusinis ritmas atkuriamas priėmimo kambaryje arba stacionare, galima minėtą dozę atskiesti 500 ml 5 proc. gliukozės tirpalo ir infuziją sulašinti per 3 valandas.
Ilgalaikei infuzijai didžiausia skiriama propafenono paros dozė yra 560 mg (16 ampulių, 160 ml tirpalo). Geriamojo vaisto širdies ritmui palaikyti skiriama 450–900 mg per parą kas 8 valandas.
Atkūrus sinusinį ritmą, tolesnis uždavinys – jį tokį palaikyti. Kada ir kokiais atvejais skiriama antiaritminių vaistų? Kaip jie dozuojami?
Tais atvejais, kai pacientui nediagnozuota jokia organinė širdies liga, o ritmo sutrikimai kartojasi retai, antiaritminių vaistų vartoti nebūtina. Vaistų sinusiniam ritmui palaikyti reikia tik esant organinei ligai. Šiuo atveju laikomės tos pačios taisyklės: būtina ištirti ligonį bei įvertinti kairiojo skilvelio hipertrofiją, gretutines ligas, organų taikinių pažaidą ir tada parinkti jam tinkamiausius antiaritminius vaistus. Širdies ritmui palaikyti rekomenduojamas įrodymais pagrįstas gydymas šiais vaistais: beta adrenblokatoriais (metoprololiu, sotaloliu), propafenonu ir amiodaronu. Rekomenduojamos tokios antiaritminių vaistų dozės: metoprololio – 25–200 mg, sotalolio – 40–320 mg, propafenono – 450–900 mg, amiodarono – nuo 100 iki 600 mg. Jeigu ritmo atkurti nepavyksta ir yra tachikardija be širdies nepakankamumo, gali būti skiriama ir kalcio kanalų blokatorių (verapamilis).
Kartu norėčiau atkreipti dėmesį, jog sinusinio ritmo atkūrimo sureikšminti nereikėtų. Įrodyta, jog pacientų, turinčių lėtinį prieširdžių virpėjimą ir sinusinį ritmą, išgyvenamumas nesiskiria. Be to, PV sergančių asmenų, kuriems tinkamai kontroliuojamas širdies susitraukimų dažnis, gyvenimo trukmė tokia pati kaip pacientų, turinčių sinusinį ritmą. Pabrėžtina tai, jog, nusprendus pacientui palikti lėtinį PV, svarbiausias gydytojo uždavinys – skirti tinkamą tromboembolijos profilaktiką ir kontroliuoti kraujo krešėjimą. Visais šiais atvejais privalu įvertinti paciento tromboembolijos riziką pagal CHA2DS2-VASC skalę (3 pav.). Jei CHA2DS2-VASC balų pacientas surenka 2 ir daugiau, būtina skirti netiesioginio veikimo geriamųjų antikoaguliantų arba naujos kartos antikoaguliantų (pvz.: rivaroksabaną, dabigatraną). Esant mažesnei rizikai, pakanka aspirino ir klopidogrelio derinio.
Naujose gairėse daug dėmesio skiriama naujiesiems antikoaguliantams. Ar jau galėtumėte pasidalyti gydymo jais patirtimi?
Iš tiesų tai puikūs, patogūs vartoti preparatai, efektyvesni ir saugesni už senuosius netiesioginio veikimo antikoaguliantus (NVA). Derėtų pabrėžti ir kitus naujos kartos vaistų pranašumus, labai svarbius kasdienėje klinikinėje praktikoje, – nereikia tikrinti kraujo krešėjimo rodiklių bei titruoti vaisto dozės, preparatai nesąveikauja su kitas vaistais ir maistu, juos paprasta vartoti. Būtina žinoti, kad dabigatrano neskiriama PV pacientams, kurie turi implantuotus mechaninius širdies vožtuvus.
3 pav. CHA2DS2-VASC SKALĖ
|
Rizikos veiksniai |
Balai |
|
|
C |
Širdies nepakankamumas/kairiojo skilvelio disfunkcija |
1 |
|
H |
Arterinė hipertenzija |
1 |
|
A |
Amžius 75 m. |
2 |
|
D |
Cukrinis diabetas |
1 |
|
S |
Insultas |
2 |
|
V |
Širdies ir kraujagyslių liga |
1 |
|
A |
Amžius 65–74 |
1 |
|
S |
Lytis (moteriškoji) |
1 |
|
Maksimalus skaičius |
9 |
Kalbėjosi R. Pečeliūnienė