Dr. Skaistė Tulytė
VUL SK Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centras
Melanoma – onkologinė liga, kuri iš pradžių plinta į sritinius limfmazgius, poodį, o vėliau – į tolimuosius organus: plaučius, kepenis, kaulus, smegenis. Lietuvoje išplitusia vietiškai ir metastazavusia melanoma kasmet suserga kelios dešimtys žmonių. Tai nėra dažna, tačiau labai agresyvios eigos ir greitai pažeidžianti svarbiausius žmogaus organus liga. Iki atsirandant naujiems imunoterapijos vaistams vidutinis pacientų, kuriems nustatyta pažengusi liga, tikėtina gyvenimo trukmė tesiekė 2 metus. Dabar, taikant įvairius vietinio ir sisteminio gydymo būdus, vidutinis išgyvenamumas ilgėja, o kai kuriems pacientams pasiekiama ilgalaikė remisija.
Atsinaujinusios ir metastazavusios melanomos vietinio gydymo metodai
Odos, poodžio, limfmazgių metastazės paprastai yra operuojamos. Kartais ir pavienės vidaus organų metastazės gali būti šalinamos, jeigu sukelia simptomus ir manoma, jog tai pailgins paciento tikėtiną gyvenimo trukmę. Galvos smegenų metastazės gydomos spinduline terapija (stereotaktiniu metodu arba apšvitinant visas smegenis). Ligai atsinaujinus kojoje, galima taikyti izoliuotos galūnės perfuzijos metodą, kai chemopreparatas (melfalanas) leidžiamas tiesiai į arteriją maitinančią sritį, kurioje aptinkamos metastazės. Kurį gydymo būdą parinkti konkrečiam pacientui, sprendžia daugiadalykė onkologų komanda: chirurgai, patologai, radiologai, dermatologai, onkologai radioterapeutai ir chemoterapeutai.
Jeigu jokie vietinio gydymo būdai negalimi, rekomenduojamas sisteminis gydymas. Neabejotinai veiksmingiausiu šiandien pripažįstamas gydymas imunoterapija ir taikinių grupės preparatais. Kurį vaistą rinktis, pirmiausia lemia mutacijų buvimas auglio ląstelėse. Požiūris į gydymą pasikeitė pastaraisiais metais, nes šie vaistai įrodė esantys daug efektyvesni už standartinę ilgą laiką plačiai taikytą chemoterapiją.
Imunoterapija – geriausius išgyvenimo rezultatus teikiantis gydymas
Imunoterapijos grupei priskiriami vaistai, vadinami imuninės sinapsės inhibitoriais: pembrolizumabas (Keytruda), nivolumabas (Opdivo) ir ipilimumabas (Yervoy) reikšmingai prailgino pacientų tikėtiną gyvenimo trukmę. Jie gali būti skiriami visiems pažengusia melanoma sergantiems pacientams nepriklausomai, ar ląstelėse nustatyta BRAF ar c-KIT mutacija. Šie vaistai kartais gali sukelti sunkių šalutinių reiškinių, tad pacientus reikia intensyviai stebėti viso gydymo metu.
Pembrolizumabas ir nivolumabas – humanizuoti monokloniniai antikūnai prieš programuotos ląstelės žūties antigeną 1 (angl. anti-programmed cell death-1 (PD-1)). Receptorius PD-1 yra neigiamas T-ląstelių aktyvumo reguliatorius, kuris, įrodyta, dalyvauja kontroliuojant T ląstelių imuninį atsaką. Slopindamas PD-1 receptoriaus susijungimą su PD-L1 ir PD-L2 ligandais, kurie naviko mikroaplinkoje yra išskiriami naviką pateikiančiose ląstelėse ir gali būti ekspresuojami naviko ar kitose ląstelėse, jie sustiprina T ląstelių atsaką, įskaitant priešvėžinį aktyvumą.
Pembrolizumabo efektyvumas buvo įrodytas klinikiniame tyrime KEYNOTE-002, kuriame vertinta pembrolizumabo ir chemoterapijos nauda pacientams, kurie buvo nesėkmingai gydyti kita imunoterapija. Vidutinis bendras išgyvenamumas buvo 13,4 ir 14,7 mėn. skirtingas pembrolizumabo dozes ir 11 mėn. chemoterapiją gavusiems pacientams. 18 mėn. bendro išgyvenamumo dažnis buvo atitinkamai 40 proc., 44 proc. ir 36 proc., o 24 mėn. – 36 proc., 38 proc., ir 30 proc. Nivolumabo efektyvumas buvo įvertintas klinikiniame III fazės tyrime (CA209066), lyginant su chemoterapija dakarbazinu. Objektyvus atsakas buvo stebimas 38 (31,7 proc., 95 proc. PI 23,5–40,8) pacientams iš 120 nivolumabo grupėje lyginant su 5 (10,6 proc., 3,5–23,1) iš 47 chemoterapijos grupėje.
Šie antikūnai pasižymi įvairiomis šalutinėmis reakcijomis, gali sukelti pneumonitą, nefritą, kolitą, hepatitą, odos reakcijas, endokrinopatijas, kitus su imunine sistema susijusius reiškinius.
Kiti imunoterapijos grupės vaistai ir metodai kol kas skiriami tik klinikiniuose tyrimuose. Anksčiau vartoti vaistai – interferonas, interleukinas veiksmingi tik labai mažai daliai pacientų, tad šiuo metu jau nebėra plačiai rekomenduojami. Vis tik jie gali būti skiriami didelėmis dozėmis, nesant kitų gydymo galimybių, turint omenyje didelį šių vaistų toksiškumą.
Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2018 m. Nr. 6