Manoma, kad iki 2050-ųjų vyresnių nei 60 metų asmenų skaičius pasaulyje padvigubės [11]. Kadangi vidutinė gyvenimo trukmė ilgėja, ateityje daugės žmonių, sergančių daugybinėmis, įvairiomis lėtinėmis ligomis, pavyzdžiui, inkstų ir širdies nepakankamumu. Taip pat vyresni žmonės susidurs ir su daugybe psichologinių problemų, tokių kaip savarankiškumo netekimas ir įvairūs nepritekliai.
Paliatyvioji pagalba – kas tai?
Paliatyviosios pagalbos tikslas – gerinti ligonių gyvenimo kokybę, mažinti ligų sukeliamas kančias, anksti nustatyti ir tinkamai gydyti nemalonius pojūčius [4].
Tarp vyresnių žmonių ši pagalba apima:
– geriatrinės ir paliatyviosios priežiūros derinimą, stengiantis visapusiškai įvertinti socialinius, asmeninius ir aplinkos veiksnius;
– supratimą apie daugybinių lėtinių ligų eigą, jų gydymą vaistais ir vartojamų vaistų sąveikas bei holistinį požiūrį į ligonį;
– ypatingą dėmesį bendravimui su pacientu, jo įtraukimą priimant sprendimus ir pastangas išlaikyti jo autonomiją;
– darbą ne tik su pacientu, bet ir su jo šeimos nariais, tiek teikiant pagalbą namuose, tiek ligoninėse ar kitose sveikatos priežiūros įstaigose.
Skausmo įvertinimas
Vyresnių žmonių patiriamo skausmo įvertinimas gali būti sudėtingas [2]. Auksiniu standartu išlieka paties žmogaus nusiskundimų apibūdinimas [3]. Pagrindiniai klausimai, kurie turėtų būti užduodami siekiant įvertinti skausmo intensyvumą, yra: 1. pojūčio apibūdinimas; 2. sukeliamų emocijų įvertinimas; 3. skausmo įtaka kasdienei veiklai [8].
Demencija ir kiti pažinimo sutrikimai
Vyresniems žmonėms neretai gali būti sunku apibūdinti patiriamą skausmą dėl pažinimo sutrikimų, atsiradusių sergant demencija, kitomis neurodegeneracinėmis ligomis, patyrus insultą arba esant tam tikrų kultūrinių ar elgesio sutrikimų. Dauguma demencija sergančių asmenų gali tinkamai apibūdinti patiriamo skausmo intensyvumą [12], tačiau visais atvejais būtina žinoti visą paciento klinikinę anamnezę. Tiesioginiai vizualiniai požymiai gali padėti atpažinti skausmo sukeltus elgesio ir išvaizdos pokyčius [9]. Amerikos geriatrijos asociacijos gairėse [3] pateikiami keli galimi su skausmu susiję išoriniai pokyčiai:
|
|
Paveikta sritis |
Pokyčio pavyzdys |
|
1 |
Veido išraiška |
Surauktas, perkreiptas veidas |
|
2 |
Leidžiami garsai |
Dejavimas, niurnėjimas |
|
3 |
Kūno judesiai |
Kūno dalies saugojimas, galūnės vilkimas |
|
4 |
Santykio su kitais asmenimis pasikeitimas |
Atsiskyrimas, agresija |
|
5 |
Rutinos, įprasto elgesio pasikeitimas |
Apetito, miego režimo, kasdienių veiklų pasikeitimas |
|
6 |
Psichinės būsenos pasikeitimas |
Delyras, nerimas, verksmingumas |
Dauguma skalių, skirtų vyresnių asmenų patiriamam skausmui įvertinti, remiasi šiais išvardytais apibūdinimais. Tai tokios praktikoje naudojamos skalės kaip Abėjaus skausmo skalė (angl. Abbey pain scale) [1], skausmo stiprumo įvertinimas sunkia demencija sergantiems pacientams (angl. PAINAD – Pain Assessment in Advanced Dementia) [10] ir skausmo intensyvumo įvertinimas vyresniems pacientams, turintiems bendravimo sutrikimų (angl. PACSLAC – Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) [5].
Pagrindiniai paliatyvaus skausmo mažinimo principai
Nefarmakologinės priemonės, tokios kaip reguliarus mankštinimasis, pagalbinės judėjimo priemonės, atsipalaidavimo pratimai [2] ar vietiškai vartojami vaistiniai preparatai, pavyzdžiui, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) raumenų ir kaulų skausmui malšinti, turėtų būti rekomenduojami kaip pirmo pasirinkimo gydymas. Tačiau medikamentinis vyresnių žmonių gydymas gali būti gana sudėtingas. Vyresni pacientai neretai vartoja daug skirtingų vaistų, todėl jų sąveikos, metabolizmo ir išskyrimo pokyčiai gali padidinti šalutinių poveikių riziką. Šiuo metu yra žinomos kelios rekomendacijos (AGS 2009), kuriomis remiantis galima reikšmingai sumažinti šių šalutinių poveikių riziką:
– Vaistinius preparatus skirti naudojantis Pasaulio sveikatos organizacijos skausmo gydymo pakopomis (http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).
– Gydymą pradėti mažiausia įmanoma vaisto doze ir palaipsniui ją didinti, kol bus pasiektas norimas terapinis poveikis.
– Gydyti mažiausiai invazinėmis priemonėmis.
|
|
Indikacija |
Pastabos |
|
Paracetamolis/acetaminofenas |
Kaulų ir raumenų skausmas, osteoartritas |
Veiksmingas ir saugus analgetikas |
|
NVNU (naproksenas, ibuprofenas) |
Kaulų ir raumenų skausmas, osteoartritas, kai gydymas paracetamoliu neefektyvus |
Didelė šalutinių poveikių rizika: kraujavimas iš VT, ŠKL (AH, ŠN rizikos padidėjimas), LIL eigos pablogėjimas |
|
Kodeinas |
Silpno poveikio opioidas vidutinio sunkumo skausmui mažinti |
Galimi šalutiniai poveikiai: sedacija, haliucinacijos, delyras, pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, šlapimo susilaikymas, padidėjusi griuvimo, lūžių rizika. Gali būti naudojami fentanilio ir buprenorfino pleistrai, tačiau jie netinkami gydant opioidų poveikiui atsparius pacientus |
|
Morfinas, oksikodeinas, fentanilis |
Stipraus poveikio opioidas sunkiam onkologiniam ir neonkologiniam skausmui mažinti |
|
|
Amitriptilinas |
Neuropatinis skausmas |
Galimi šalutiniai poveikiai: posturalinė hipotenzija, aritmijos, šlapimo susilaikymas, glaukoma, pažintinių gebėjimų sutrikimai |
|
Pregabalinas, gabapentinas |
Neuropatinis skausmas |
Nerimą mažinantis ir sedacinis poveikis |
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
VT – virškinimo traktas
ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos
AH – arterinė hipertenzija
ŠN – širdies nepakankamumas
LIL – lėtinė inkstų liga
Išvados
Parengė gyd. Jūratė Kemėšienė
Plačiau skaitykite „Skausmo medicina“ 2019 m. Nr. 2