Uždegiminės žarnyno ligos terminas apima dvi savarankiškas nozologines patologijas – opinį kolitą ir Krono ligą. Opinis kolitas – tai lėtinė uždegiminė storojo žarnyno liga, pasireiškianti gleivinės uždegimu, kuris gali pažeisti visą storąjį žarnyną nuo tiesiosios žarnos iki proksimalinių segmentų. Opiniu kolitu sergama tris kartus dažniau negu Krono liga. Opinis kolitas yra nepagydoma liga, daranti reikšmingą neigiamą poveikį paciento savijautai, psichoemocinei būklei, gyvenimo, ypač socialinio, kokybei.
Priežastys
Opinio kolito (OK) etiologija nežinoma. Turimais duomenimis, OK yra daugiafaktorė ir poligeninė liga. Galimos jos priežastys – nepalankūs aplinkos veiksniai, imuninė disfunkcija, genetinis polinkis, ilgalaikis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas, antioksidantų (A ir E vitaminų ir kt.) trūkumas, rūkymas. Pieno vartojimas gali paskatinti OK paūmėjimą.
Daugumai OK sergančių pacientų nustatomas HLA B27 antigenas. Šeiminėje anamnezėje matyti padidėjusi rizika sirgti OK. Tiriant šia liga sergančius žmones nustatyta, kad jų chromosomų stabilumas sumažėjęs.
Kai kurie autoriai nurodo, kad OK atsiradimą gali skatinti mitybos veiksniai, bet jų vaidmuo antrinis. Manoma, kad maisto ir bakterijų antigenai gali nepalankiai veikti jau kitų veiksnių pažeistą žarnų gleivinę ir didinti jos pralaidumą.
Patologinė fiziologija
OK ir KL yra nespecifinio uždegimo ligos. Sergančiųjų OK storųjų žarnų gleivinėje nustatoma imuninio uždegiminio pažeidimo požymių. Imuninės reakcijos pažeidžia žarnyno gleivinės integralumą ir epitelio barjerą. Epitelio ląsteles atakuoja serumo ir gleivinės autoantikūnai, pacientų, sergančių UŽL, kraujyje aptinkama ANCA ir ASCA antikūnų.
Paplitimas
Sergamumas OK siekia 10,4–12 naujų atvejų/ 100 tūkst. gyventojų per metus, o paplitimas – 35–100/ 100 tūkst. gyventojų. Vien JAV šia liga serga apie 1 mln. žmonių. OK sergama tris kartus dažniau negu KL.
Opiniu kolitu dažniau serga moterys ir baltosios rasės asmenys. Registruojamos dvi statistinės su amžiumi susijusios sergamumo šia liga viršūnės: tarp 15–25 m. (didesnioji) ir 55–65 m. pacientų.
Klinika
Sergantieji opiniu kolitu skundžiasi kraujavimu iš tiesiosios žarnos, dažnesniu tuštinimusi, viduriavimu, gleivingomis išskyromis iš išangės, tenezmais, apatinės pilvo dalies skausmu, karščiavimu. Dėl gausių pūlingų išskyrų iš tiesiosios žarnos, sergant sunkiu OK, gali pasireikšti kliniškai reikšminga organizmo dehidratacija (ypač vyresniame amžiuje).
Sergant OK dažnai pasitaiko ir kitų organizmo sistemų (ekstraintestinių) pažeidimų: uveitas, gangreninė pioderma, pleuritas, žiedinė eritema, ankilozinis spondilitas. Kartais OK būna susijęs su tokiomis ligomis kaip išsėtinė sklerozė, pirminis sklerozinis cholangitas, imunobuliozinė odos liga.
Klinikiniai OK sunkumo kriterijai
- Lengvas OK: kraujavimas iš tiesiosios žarnos, mažiau nei 4 tuštinimaisi per dieną.
- Vidutinio sunkumo OK: kraujavimas iš tiesiosios žarnos, > 4 tuštinimaisi per dieną.
- Sunkus OK: kraujavimai iš tiesiosios žarnos, > 4 tuštinimaisi per dieną, sisteminio pažeidimo požymiai ir hipoalbuminemija (< 30 g/l).
Diagnostika
OK diagnozuojamas remiantis klinikiniais ligos požymiais, endoskopiniais, morfologiniais (biopsija), vaizdo radiologiniais ir laboratoriniais tyrimais.
OK patikimiausiai diagnozuojamas endoskopiškai ir histopatologiškai tiriant gleivinės bioptatą. Laboratoriniai testai gali padėti OK atskirti nuo kitų žarnyno ligų, radiologiniai tyrimai – nuo KL.
Laboratoriniai tyrimai, padedantys diagnozuoti OK:
- serologiniai žymenys (antineutrofiliniai citoplazmos antikūnai ANCA, Saccharomyces cerevisiae antikūnai ASCA),
- bendrasis kraujo ląstelių tyrimas,
- CRB, ENG, kiti uždegimo žymenys,
- išmatų tyrimas.
Endoskopiškai ir morfologiškai (biopsija) nustatomi OK būdingi žarnyno pažeidimai: gleivinės eritema, išopėjimai, uždegiminė infiltracija, kontaktinis gleivinės kraujavimas palietus endoskopu ir kt.
Radiologiniai tyrimai: pilvo rentgeno tyrimas, dvigubo kontrasto retrogradinis žarnyno radiologinis tyrimas su bario sulfatu, vaizdiniai tyrimai (ultrasonografija, kompiuterinė tomografija), angiografija, radionuklidiniai testai.
Gydymo principai ir priemonės
Svarbiausi OK gydymo tikslai:
* pasiekti ir išlaikyti klinikinę bei endoskopinę ligos remisiją,
* mažinti atkryčių skaičių,
* išvengti ligos komplikacijų,
* pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.
OK gydymas parenkamas individualiai, atsižvelgus į ligos aktyvumą, išplitimą ir eigos pobūdį: atkryčių dažnumą, anksčiau vartotų vaistų veiksmingumą, šalutinį vaistų poveikį, kitų organizmo sistemų pažeidimus.
Pagal Monrealio klasifikaciją OK kolito sukelti žarnyno pažeidimai skirstomi į:
* proktitą (tiesiosios žarnos uždegimą iki rektosigminės jungties),
* kairiosios pusės kolitą (uždegimas iki blužnies linkio) ir
* pankolitą (uždegimas išplitęs už blužnies linkio arba apima visą storąjį žarnyną).
Atsižvelgus į OK sunkumą ir išplitimą, gali būti skiriamas gydymas 5-aminosalicilo rūgštimi (5-ASR), gliukokortikoidais, imunosupresantais, biologine terapija. Kartais OK gydomas chirurgiškai.
** Lengvas OK (pažeidimas apsiriboja tiesiąja žarna): mesalazinas vietiškai arba budezonido putos
** Kairiosios pusės kolitas: vietiniai ir geriamieji aminosalicilatai. Geriamasis mesalazinas yra pasirenkamasis vaistas, palyginti su sulfasalazinu. Jei šie vaistai nepadeda, skiriama sisteminių steroidų, geriamojo budezonido. Pasiekus remisiją, skiriamas ilgalaikis palaikomasis gydymas mesalazinu (1600 mg vieną kartą per dieną).
** Sunkus paūmėjęs OK gydomas stacionare didelėmis kortikosteroidų dozėmis į veną arba ciklosporinu, takrolimu, infliksimabu, adalimumabu, golimumabu.
Skubaus chirurginio gydymo indikacijos:
- toksinė storosios žarnos dilatacija (magacolon), atspari medikamentiniam gydymui,
- žaibinė (fulminantinė) ligos ataka, atspari medikamentiniam gydymui,
- nesulaikomas kraujavimas iš žarnyno.
Galimo planinio chirurginio gydymo indikacijos:
- ilgalaikė priklausomybė nuo kortikosteroidų,
- nustatyta žarnų displazija arba adenokarcinoma,
- ligos trukmė 7–10 metų.
Chirurginio OK gydymo būdai: totali kolektomija, ileostomos suformavimas, ileoanalinio maišelio rekonstrukcija arba ileorektalinė anastomozė.
Medikamentinis gydymas
5-ASR preparatai
Mesalazinas arba kiti 5-ASR yra pirmo pasirinkimo vaistai lengvam ir vidutinio sunkumo opiniam kolitui gydyti. Klinikiniais tyrimais įrodytas įvairių farmacinių formų (geriamųjų tablečių, rektalinių žvakučių, klizmų, putų) mesalazino veiksmingumas gydant OK, tačiau skirtingos vaisto formos lemia nevienodą vaisto pasiskirstymą: pavyzdžiui, esant distalinei OK formai mesalazino tabletės gali būti nepakankamai veiksmingos remisijai pasiekti ir palaikyti.
Aukščiau rektosigminės jungties esančio uždegimo gydymas vietinio poveikio mesalazinu dažniausiai nepakankamai veiksmingas, kombinuotas gydymas gali lemti geresnį klinikinį atsaką.
Klinikinių tyrimų duomenimis, geriamieji ir vietiniai 5-ASA efektyviau gydo OK, palyginti su placebu. Šių vaisto formų deriniai yra pirmo pasirinkimo gydymas sergant lengvu arba vidutinio sunkumo kairės pusės kolitui.
OK rekomenduojama pradėti gydyti vietiniu 5-ASR kartu su geriamuoju mesalazinu (tabletėmis).
Įrodyta, kad 5-ASR veiksmingai palaiko OK remisiją. Pasiekus remisiją rekomenduojama toliau skirti geriamojo mesalazino kartu su vietiniu per tiesiąją žarną padalintomis dozėmis.
Parengė gyd. Jonas Kastys
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 1.