Skubus chirurginis kvėpavimo takų atvėrimas

Prof. dr. Rūta Pribuišienė, Kristina Pajėdienė, doc. dr. Tomas Balsevičius

LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika

Santrauka. Straipsnyje diskutuojama apie adekvatų ir laiku atliktą „sunkių“ kvėpavimo takų gydymą, pateikiami chirurginio kvėpavimo takų atvėrimo metodai, indikacijos.

           

Įvadas

Skubus kvėpavimo takų atvėrimas – greito ir adekvataus sprendimo reikalinga situacija, kai gydytojai otorinolaringologai kviečiami teikti pagalbą. Spręsti dėl skubaus kvėpavimo takų atvėrimo indikacijų ir metodo tenka „sunkių“ kvėpavimo takų atveju. „Sunkiais“ kvėpavimo takais vadinama būklė, kai paciento intubacija ir ventiliacija negalima ar nesėkminga (angl. „Can’t intubate, can’t oxygenate“) [1, 2]

 

Kada įtariami „sunkūs“ kvėpavimo takai?

Kvėpavimo takus paprastai vertina intubacijai besiruošiantis anesteziologas ar skubiosios medicinos gydytojas. Yra daug skirtingų būdų „sunkiems“ kvėpavimo takams įvertinti (paciento anamnezė, fizinis tyrimas, radiologiniai tyrimai), tačiau skubiais atvejais vertinimo metodas turi būti paprastas, greitas ir lengvai įsimenamas.

Mnemonika LEMON padeda lengvai įsiminti pagrindinius žingsnius, kuriais vertinamas kvėpavimo takų ar intubacijos sudėtingumas:

1. Angl. Look – pirmasis gydytojo įspūdis apžiūrint pacientą, įvertinamos galimos kliūtys intubacijai atlikti (neįprasta anatomija, kaklo ar veido trauma ir kt.).
2. Angl. Evaluate – 3:3:2 taisyklė: įvertinama paciento galimybė išsižioti 3 pirštais tarp paciento dantų. 3 pirštais įvertinamas atstumas nuo smakro iki poliežuvinio kaulo. 2 pirštais įvertinamas atstumas nuo poliežuvio kaulo iki skydinių kremzlių. Intubuoti gali būti sunku, jei atstumai yra mažesni.
3. Angl. Mallampati – pacientas priskiriamas vienai iš keturių klasių. III ir IV klasės pacientams „sunkių“ kvėpavimo takų tikimybė yra didelė.
4. Angl. Obstruction / obesity – vertinami įvairūs veiksniai, galintys lemti kvėpavimo takų obstrukciją (1 pav.).
5. Angl. Neck mobility – paprastai prieš intubaciją paciento galva atlošiama. Jei įtariamas kaklinės stuburo dalies sužalojimas ar judrumo sutrikimas dėl lėtinių ligų (artrito ir kt.), intubuoti gali būti sunku.

Jei bent viename žingsnyje yra rizikos veiksnys – būtina kviestis pagalbą. Prieš atliekant kokius nors veiksmus, svarbu pasiruošti tinkamas kvėpavimo takų palaikymo priemones, pasikviesti reikiamą personalą [3, 4].

 

Metodai ir indikacijos

Skubus chirurginis kvėpavimo takų atvėrimas – gyvybę gelbstinti procedūra. Yra keli chirurginiai kvėpavimo takų atvėrimo būdai:

1. Skubi konikotomija – ūminio kvėpavimo takų nepakankamumo atveju, kai intubacija dėl „sunkių“ kvėpavimo takų nesėkminga, plaučių ventiliacija negalima.
2. Skubi neatidėtina tracheostomija – ūminio kvėpavimo takų nepakankamumo atveju, kai intubacija yra nesėkminga ar negalima, o konikotomija kontraindikuojama ar nesėkminga; plaučių ventiliacija nepakankama ar negalima.
3. Skubi tracheostomija – kai pacientas negali būti intubuotas dėl besiformuojančios viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos, būklė nėra kritinė (nėra asfiksijos), plaučių ventiliacija nepakankama [6–8].

 

Skubi konikotomija

Taikoma asfiksijos atveju, kai esant kvėpavimo takų nepakankamumui intubacija nesėkminga, plaučių ventiliacija negalima.

Kaip matyti 2 paveiksle konikotomija atliekama per žiedo ir skydo raištį (lig. cricotyroideum seu conicum). Klinikiniame darbe taikomi 2 skubios konikotomijos būdai: chirurginis (dažniausias) ir punkcinis. Nuomonės, ar po konikotomijos reikėtų atlikti tracheostomiją, skiriasi. Vieni siūlo tai padaryti kaip galima anksčiau, kiti – iš viso nedaryti tracheostomijos, t. y. papildomo pjūvio kakle ir trachėjoje. Nėra jokių mokslinių duomenų, kurie pagrįstų teiginį, jog po konikotomijos reikia atlikti tracheostomiją. Tačiau klinikiniame darbe empiriškai taikoma praktika, kad per 24 valandas nuo konikotomijos atliekama tracheostomija [6, 9].

Išsamesnis chirurginės ir punkcinės konikotomijos aprašymas:

• Chirurginė konikotomija atliekama skalpeliu. Šiai operacijai reikalingi instrumentai: skalpelis, trachėjos kabliukas, instrumentas audinių praplėtimui (pvz.: peano spaustukas, nosies skėtiklis), tracheostominis ar endotrachėjinis vamzdelis (3 pav.).

Taikomas 9 žingsnių (standartinis) ar 4 žingsnių metodas (greitas). 9 žingsnių metodo eiga aprašyta 4 paveiksle [10]. Supaprastinta operacijos schema matyti 5 paveiksle. Greitos konikotomijos atveju iš karto atliekamas horizontalus pjūvis per odą bei žiedo ir skydo raištį.

• Punkcinė konikotomija atliekama punktuojant žiedo ir skydo raištį. Pastaraisiais metais rinkoje pasirodė daugybė komercinių punkcinei konikotomijai skirtų rinkinių. Jie skiriami į dvi kategorijas:
  • punkcija atliekama naudojant vediklį (Seldingerio);
  • punktuojama specialia konikotomijai skirta adata su kaniule.

Adata su kaniule pjauna bei plečia audinius. Taip sukuriamas spindis žiedo ir skydo raištyje, pro kurį įkišamas rinkinyje esantis endotrachėjinis vamzdelis (6 pav.) [11, 12].

 

Plačiau skaitykite „Otorinolaringologijos aktualijų“ žurnale Nr. 1, 2019