Kristina Vasiljevaitė, Goda Maciulevičiūtė, Gabrielė Žebrauskaitė,
LSMUL KK Kardiologijos klinika
Diana Žaliaduonytė,
Respublikinė Kauno ligoninė, LSMUL KK Kardiologijos klinika
Vienas iš etiologinių veiksnių, sukeliančių miokarditą, yra viršutinių kvėpavimo takų virusinė infekcija. Šiuo metu pasaulyje plačiai paplitęs SŪRS-CoV-2 virusas pažeidžia ne tik kvėpavimo takus ir plaučius – jis gali padaryti žalos ir kitoms organų sistemoms, ne išimtis ir širdis. Kadangi infekcija yra sąlyginai nauja, duomenų apie jos sukeltą miokardo pažaidą nėra daug. Tačiau užsienio literatūroje vis daugėja tyrimų apžvalgų ir klinikinių atvejų, kurie gali padėti gydytojui priimti tam tikrus sprendimus gydant COVID-19 sergantį pacientą, kuriam įtariamas ar jau patvirtintas miokarditas.
Dažniausiai ūminis miokarditas diagnozuojamas pacientams, kuriems simptomai tęsiasi
Tik būtiniausi tyrimai
Atsižvelgiant į tai, kad ši infekcija yra itin užkrečiama, pasireiškus ūmiam COVID-19 širdies ir kraujagyslių sindromui (ŪCovŠKS), siekiant mažesnio personalo ir kitų pacientų užkrečiamumo, rekomenduojama vengti papildomų tyrimų, pacientų pervežimo į diagnostines procedūras, kai tai nepakeis tolesnės gydymo taktikos. Taip pat reikėtų vengti tyrimų, kuriuos atlikus reikia dezinfekuoti visą patalpą, kadangi tai gali atidėti kitų pacientų tyrimą. Pavyzdžiui, jeigu pacientams, kuriems nustatomas ūmus troponino padidėjimas, įvertinus visus klinikinius duomenis 1 tipo miokardo infarktas (MI) yra atmetamas, klinikinis sindromas yra dėl miokardito, citokinų sukeltos miokardo pažaidos ar 2 tipo MI. Tokiu atveju biopsija nepakeis tolesnės gydymo taktikos. Remiantis naujausiomis Amerikos kardiologų draugijos rekomendacijomis (AKD), rutininė endomiokardo biopsija esant ūmiai COVID-19 infekcijai ir kartu padidėjusiems širdies biožymenims, net ir esant žaibinei miokardito išraiškai, yra nerekomenduojama. Išimtys taikomos hemodinamiškai ir/ ar elektrofiziologiškai nestabiliems pacientams, kuriems atliekama vainikinių arterijų angiografija (VAA), siekiant atmesti obstrukcinę vainikinių arterijų ligą (VAL). Tokioje situacijoje pacientas jau yra rentgeno operacinėje, o biopsija galėtų padėti išsiaiškinti miokardo pažeidimo mechanizmą, įskaitant gigantinių ląstelių miokarditą, kurio tikimybė išlieka COVID-19 pandemijos metu.
COVID-19 pacientai turėtų būti stebimi ir gydomi tol, kol viremija nebenustatoma. Atsižvelgiant į klinikinę praktiką, hemodinamiškai stabiliems COVID-19 pacientams, kuriems padidėjusi troponino koncentracija kraujyje, echokardiografija, VAA ar kiti vaizdiniai širdies tyrimai turėtų būti atidedami, kol pasveiks, išskyrus tuos atvejus, kai hemodinamika tampa nestabili, vystosi šokas, skilveliniai ritmo sutrikimai ar labai padidėja troponino koncentracija. Kai klinicistas gali saugiai atlikti tikslinę širdies echoskopiją ir jos metu stebima sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (KSIF), šiems didelės rizikos pacientams stabilizavus būklę galima pradėti skirti gairėse rekomenduojamą medikamentinį gydymą. Atsižvelgiant į AKD rekomendacijas, turėtų būti vengiama pakartotinių ir kliniškai nereikšmingų tyrimų. Sumažėjusi KSIF, nesant troponino koncentracijos padidėjimo, labiau būdinga kardiomiopatijai nei ūminiam miokarditui [1].
Kinijos ir Amerikos gydytojų patirtis
Įžvalgomis apie troponino koncentracijos padidėjimą ir miokardo pažaidos dažnį tarp COVID-19 pacientų pasidalijo Uhano ligoninės specialistai, savo pastebėjimus jie publikavo Tarptautiniame kardiologų žurnale. Šioje klinikinių atvejų apžvalgoje teigiama, kad miokarditas ir miokardo pažaida gali būti viena pagrindinių mirties dėl COVID-19 priežasčių. Aprašytame tyrime išanalizuoti 112 simptominių pacientų (amžiaus vidurkis 65 metai), kuriems Uhano universitetinėje ligoninėje 2020 m. sausio 6–vasario 20 dienomis diagnozuota COVID-19 infekcija ir nustatyta miokardo pažaida, klinikiniai duomenys. Pagrindiniai šių pacientų nusiskundimai buvo karščiavimas, kosulys, krūtinės skausmas ir dusulys, o dažniausiai nustatytos gretutinės ligos – arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas ir išeminė širdies liga. Šis tyrimas atskleidė keletą įdomių ir klinicistams aktualių momentų.
Didelei daliai šių pacientų troponino I koncentracija hospitalizavimo metu buvo normali ir padidėjo tik gydant ligą, ypač tiems, kurių baigtys buvo letalios – šiems pacientams didžiausios troponino I ir NT-proBNP reikšmės nustatytos maždaug per savaitę iki mirties. Kaip teigia specialistai, miokardo pažaidos biožymenų koncentracijos padidėjimas gali būti dėl daugelio priežasčių, tokių kaip sunki hipoksemija ir jos sukelta miokardo išemija, dauginis organų nepakankamumas, ženklus skysčių ir elektrolitų disbalansas, metabolinė acidozė ir koaguliacijos sutrikimai. Šios būklės gali sukelti antrinį miokardo pažeidimą ir širdies nepakankamumą, todėl miokardito diagnozė turėtų būti formuluojama atsargiai.
Svarbu ir tai, kad hospitalizuojant elektrokardiogramoje miokarditui būdingų pakitimų ir echoskopiškai ženklaus kairiojo skilvelio (KS) sistolinės funkcijos sutrikimo šiems pacientams nenustatyta.
Taigi, nors naujosios koronavirusinės infekcijos tiesioginis taikinys nėra širdis, didėjančias miokardo pažaidos biožymenų reikšmes kraujyje reikėtų vertinti kaip perspėjantį, blogesnės prognozės signalą. Šio tyrimo autoriai rekomenduoja blogėjant paciento būklei ir mažėjant oksigenacijai stebėti širdies biožymenų dinamiką. [2]
Panašiomis įžvalgomis dalijasi ir kolegos iš Amerikos. Jie savo publikacijoje siekė atsakyti į svarbų klausimą: kada galima teigti, jog miokardas yra tiesiogiai pažeistas virusinės COVID-19 infekcijos, o kada tai yra jau organizme vykstančių su infekcija susijusių procesų padarinys. Pažymima, jog esant infekcijos sukeltam pneumonitui į kraujotaką išskiriami citokinai pažeidžia intramuralines vainikines arterijas, o dėl organizme vykstančio uždegiminio proceso skatinama trombozė, silpnėja fibrinoliziniai mechanizmai, didėja leukocitų adhezija – visa tai gali pažeisti arterijų endotelį ir provokuoti miokardo išemiją net ir tiems pacientams, kuriems aterosklerozinių pakitimų VA nenustatyti. Taip pat nereikėtų pamiršti ir hipoksemijos sukeliamos išemijos
[3].
Apibendrindami autoriai atkreipia dėmesį, kad labai svarbu stebėti kraujo biožymenų ir vaizdo tyrimų dinamiką. Pastebėta tendencija, jog pacientams esant miokarditui ženkliai padidėjusi širdies biožymenų koncentracija ir vaizdo tyrimai, rodantys miokarditui būdingus pakitimus, būna nustatomi jau pacientui kreipiantis į gydymo įstaigą. Jei šie pakitimai išryškėja vėliau, gydymo metu, ypač – blogėjant paciento būklei, reikėtų pirmiausia pagalvoti apie antrinį miokardo pažeidimą dėl vyraujančios infekcijos sukeltų pakitimų organizme, o ne apie prasidėjusį miokarditą.
Gydymas
Iki šiol atlikta mažai aukštos kokybės klinikinių tyrimų su išsamiomis ŪCovŠKS gydymo rekomendacijomis. Nedidelio žaibinio ar komplikuoto virusinio miokardito klinikinių atvejų tyrimai, aprašomi literatūroje, yra gana neobjektyvūs, retrospektyviniai klinikiniai tyrimai kol kas labai riboti. Dėl šių priežasčių ŪCovŠKS gydymas turėtų būti paremtas ankstesne ne COVID-19, o kitų SŪRS virusų gydymo praktika bei ribotos kokybės COVID-19 duomenimis. Šios infekcijos gydymu turėtų rūpintis daugiadalykė komanda, kurioje vienas iš konsultantų būtų gydytojas infektologas, padedantis pasirinkti tinkamą gydymo taktiką. Šiomis dienomis atliekama keletas klinikinių tyrimų, kurių tikslas sumažinti SŪRS-CoV-2 viruso replikaciją ar imuninį atsaką, tačiau kol kas nėra tikslaus, klinikiniais tyrimais įrodyto efektyvaus ŪCovŠKS gydymo.
Remiantis in vitro tyrimais bei mažais, metodologiškai ribotais klinikiniais tyrimais, ŪCovŠKS gydyti siūloma hidroksichlorochinu. Klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 42 ŪCovŠKS pacientai, 26 buvo skirtas hidroksichlorochinas, o 16 priklausė kontrolinei grupei. Tik 36 pacientai buvo įtraukti į analizę, 6 (23 proc.) pacientai, gydyti hidroksichlorochinu, neišgyveno. Autoriai pateikia išvadą, kad hidroksichlorochinas reikšmingai sumažino SŪRS-CoV-2 kiekį. Tačiau remiantis objektyvia tyrimo metodika ir rezultatais, pateikta išvada yra perteklinė ir jai patvirtinti reikalinga tęsti tyrimus su hidroksichlorochinu, tiriant ir jo poveikį ŪCovŠKS.
ŪCovŠKS gydymui gali būti naudinga ir antivirusinė terapija. Lopinaviras/ ritonaviras buvo skiriami 199 sunkios eigos COVID-19 pacientams, tačiau šie medikamentai virusemijos ar simptomų pasireiškimo reikšmingai nesumažino. Remdesiviras (skiriamas Ebolos ir Marburgo viruso gydymui) taip pat skirtas ir šios infekcijos metu. Vėlesni tyrimai parodė, kad reikšmingai sumažėjo viruso replikacija bei simptomai tiriant SŪRS-CoV-1 sergančias pelytes. Taip pat ženkliai sumažėjo SŪRS-CoV-2 aktyvumas tiriant in vitro žmonių ląsteles. Tai lėmė COVID-19 pacientų gydymą remdesiviru, kuris buvo pristabdytas dėl šiuo metu vykstančių perspektyviųjų klinikinių tyrimų.
Yra žinoma, jog hidroksicholorochinas ir antivirusiniai medikamentai gali pailginti QTc intervalą ir sukelti torsades de pointes. Jeigu pacientui nustatyta struktūrinių ar funkcinių KS pokyčių (pvz., kairiojo skilvelio hipertrofija ar sumažėjusi KSIF), skilvelinės aritmijos ar pailgėjęs bazinis QTc intervalas, ŪCovŠKS metu pavojingų aritmijų rizika dar labiau padidėja.
Miokardito gydymo schema gali būti papildoma imunosupresantais, tačiau šis ūmaus miokardito gydymas, remiantis ankstesne klinikine praktika, nebuvo palankus. Tyrime, kuris atliktas iki COVID-19 eros, nebuvo pastebėta reikšmingo KSIF skirtumo tarp išgyvenusių pacientų, sirgusių miokarditu, ir gydytų ciklosporinu/ prednizolonu ar azatioprinu/ prednizolonu ir placebu. Nors tyrimas turi keletą trūkumų, tačiau šie rezultatai nepatvirtina plačiai paplitusio miokardito gydymo imunosupresantais tikslingumo. Pagal sisteminės Cochrane analizės duomenis, kur analizuotas steroidų veiksmingumas esant ūminiam miokarditui iki COVID-19 atsiradimo, įvertinti 8 atsitiktinių imčių tyrimais, kuriuose buvo atrinkti 719 pacientų. Jų išvada teigia, kad gliukokortikoidai nesumažino mirštamumo ar širdies transplantacijos tikimybės. Susirūpinimą kelia tai, kad steroidai pailgina SŪRS-CoV-2 viruso gyvavimą, todėl kortikosteroidai neturi būti skiriami rutiniškai, tik kaip gyvybę gelbstinti terapija daugiadalykės komandos sprendimu hemodinamiškai nestabiliems pacientams.
Sunkiais COVID-19 atvejais, esant ŪCovŠKS, padidėja uždegiminių žymenų, citokinų aktyvumas, ypač IL-6. Sarilumabas, siltuksimabas, tocilizumabas yra IL-6 inhibitoriai, kurie gali būti veiksmingi ŪCovŠKS ir sunkios COVID-19 infekcijos atveju. Tocilizumabas yra patvirtintas citokinų išskyrimo sindromą ribojantis medikamentas. Šiuo metu atliekami klinikiniai tyrimai siekiant patvirtinti medikamentų efektyvumą gydant ŪCovŠKS, galėtų būti svarstoma juos skirti atrinktiems pacientams aptarus daugiadalykėse komandose.
Manoma, kad intraveniniai imunoglobulinai (IVIG) galėtų būti veiksmingi gydant virusinį miokarditą. Tačiau, dar iki atsirandant COVID-19, buvo nustatyta, kad IVIG nepagerino KSIF ar vienų metų išgyvenamumo. Gydymas IVIG yra saugus, 1g/kg 2 dienas galėtų būti apsvarstyta skirti kaip „išsigelbėjimo terapija“ atrinktiems hemodinamiškai nestabiliems pacientams esant žaibiniam miokarditui. Reikėtų pabrėžti, kad dėl itin mažai įrodymų IVIG turėtų būti skiriami tik pagrįstai kliniškai įtariant miokardito sukeltą kardiomiopatiją, bet ne esant citokinų audros ar streso sukeltai kardiomiopatijai.
Neseniai buvo patvirtintas gydymas antikūnais, naudojant pasveikusių nuo COVID-19 infekcijos pacientų kraujo plazmą. Publikacijoje aprašomi 5 kritiškai sunkios būklės pacientai, gydyti kraujo plazma, kurioje buvo SŪRS-CoV-2 specifinių antikūnų (IgG), išskirtų iš pasveikusių COVID-19 pacientų kraujo. Tyrėjai aprašo, kad pacientų klinikinė būklė pagerėjo, tačiau dar reikia toliau tirti šį gydymo būdą.
Jeigu kliniškai nustatomas miokarditas, pasveikus nuo COVID-19 infekcijos, kaip ir ne COVID miokardito atveju, pacientams fizinį krūvį riboti rekomenduojama 3–6 mėnesius, kol sumažės troponino koncentracija ar infiltraciniai miokardo pakitimai, matomi atliekant šMRT tyrimą. Atkreipiamas dėmesys, kad Europos kardiologų draugijos gairėse rekomenduojamą miokardito gydymą reikėtų skirti visiems pacientams, kuriems įtariamas miokarditas ir yra sumažėjusi KSIF.
Galiausiai, daliai pacientų, esant refrakteriniam šokui ar skilveliniams ritmo sutrikimams dėl ŪCovŠKS, gali būti skiriamas gydymas skilvelius pavaduojančiais prietaisais. Keletas klinikinių atvejų aprašo sėkmingą pacientų, kurių būklė komplikuota dėl kardiogeninio šoko, gydymą veno-arteriniu (V-A) ar veno-arteriniu-veniniu (V-A-V) ECMO. Šis sprendimas turi būti priimtas daugiadalykio konsiliumo metu.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.