Paulina Grušelionytė, Reda Žilinskienė, Skaidra Valiukevičienė
Kauno klinikinės ligoninės Vidaus ligų klinika,
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Odos ir venerinių ligų klinika
Remiantis sisteminės literatūros apžvalgos duomenimis, žvynelinės dažnis tarp vaikų varijuoja nuo 0 proc. (Taivane) iki 2,1 proc. (Italijoje), tarp suaugusiųjų – nuo 0,9 proc. (JAV) iki 8,5 proc. (Norvegijoje). Žvynelinės paplitimas šalyse toliau nuo pusiaujo – didėja, pvz., Egipte, Tanzanijoje, Šri Lankoje, Taivane, kurios yra arčiau pusiaujo, žvyneline žmonės serga rečiau (0–0,5 proc.) nei Europoje (0,73–2,9 proc.).
Pirmas ligos pasireiškimo pikas apima gyvenimo tarpsnį nuo 20 iki 29 metų, antras – 40–60 metų [1]. Žvynelinė neigiamai paveikia daugumos sergančių asmenų gyvenimo kokybę [2]. Pagrindiniai veiksniai, kurie turi įtakos sergančiųjų žvyneline gyvenimo kokybei, yra jaunas sergančiųjų amžius (18–45 metų), moteriškoji lytis, bėrimai matomose kūno vietose bei nagų pažeidimai. Daugiau nei pusei žmonių žvynelinė neigiamai veikia ir psichologinę būklę [3].
Naujų biologinių vaistų proveržis
Naujų biologinių vaistų (BV) – monokloninių antikūnų spektras plečiasi, nuo tradicinių vaistų – TNF alfa inhibitorių pereinama prie selektyviai žvynelinės pažeistą odą veikiančių interleukinų (IL) IL-17A ir IL-23 inhibitorių (1 pav.) [4], lemiančių geresnį gydymo atsaką ir mažiau šalutinių poveikių (1, 2 lentelės) [5, 6]. Todėl atnaujintose Europos vidutinės ir sunkios psoriazės gydymo gairėse [7–9], kai PASI (angl. Psoriasis Area and Severity Index) rodiklis siekia daugiau nei 10 balų, o tradicinis sisteminis gydymas neveiksmingas, pirmo pasirinkimo vaistas yra monokloninis antikūnas (IL inhibitorius), kuris per IL-22/IL-23 kaskadą ar tiesiogiai blokuoja IL-17 receptorius. Naujų efektyvesnių BV atsiradimas paskatino Europos ekspertus gairėse atnaujinti psoriazės gydymo tikslą – „beveik švari ar švari“ oda, jos išgydymas, kol PASI rodiklis sumažėja nuo 90 iki 100 proc. Selektyvaus poveikio BV veiksmingumo klinikinių tyrimų apžvalga pateikta 3 lentelėje [10–19].
Gydymo atsako praradimas
Daugiavariacinės PSOLAR (angl. Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry) registro (n = 4 000) analizės duomenimis, jei vidutinei ir sunkiai žvynelinei gydyti skiriami BV tampa neveiksmingi, tai yra pagrindinė priežastis nutraukti gydymą. Taip nutinka 56 proc. pacientų, gydytų infliksimabu, atitinkamai adalimumabu – 40 proc., etanerceptu – 51 proc. ir ustekinumabu – 39 proc. pacientų [20]. BADBIR (angl. British Association of Dermatologists Biologic Interventions Register) registro duomenimis, pacientai gydymą ustekinumabu tęsė ilgiau nei tie, kurie vartojo etanerceptą, infliksimabą ar adalimumabą [21].
Biologinių vaistų skyrimo tvarka Lietuvoje
Nuo 2011 m. iki 2017 m. sunkia žvyneline (PASI ≥ 15 balų) sergantiems pacientams BV buvo įgyjami centralizuotai Valstybinės ligonių kasos (VLK) lėšomis. Nuo 2018 m. dalis biologinių vaistų (TNF alfa inhibitoriai) perkelti į kompensuojamųjų (100 proc.) vaistų sąrašą ir jų skyrimo tvarka nustatyta LR SAM įsakymu [22]. Pagal šią tvarką gydymas pradedamas pirmaeiliu BV, pirmiausia TNF alfa inhibitoriumi, kai sunkios žvynelinės gydymas 10–15 mg/sav. metotreksatu (MTX) 6 mėn. neveiksmingas (PASI nesumažėja 50 proc.) ar vaistas netoleruojamas. Gydymas pirmaeiliu BV gali būti keičiamas kitu BV, kai pirmaeilis vaistas neveiksmingas, netoleruojamas, ar yra gretutinių ligų. Jei pacientui nustatyta sunki žvynelinė ir supūliavęs hidradenitas, lėtinė uždegiminė žarnų ar akių liga, skiriamas pirmaeilis gydymas adalimumabu. Kai pacientas serga neaktyviu virusiniu hepatitu ar tuberkulioze, pirmo pasirinkimo vaistas yra etanerceptas. Pirmojo paskirto BV veiksmingumas pagal PASI vertinamas po 3 mėn.: jei šis rodiklis nesumažėja 50 proc., rekomenduojama skirti kombinuotą vietinį gydymą ar MTX 3 mėn. Jei po to nėra laukiamo gydymo atsako, skiriamas antraeilis BV. BV skiriamas ir keičiamas tretinio lygio dermatovenerologų konsiliumo sprendimu. Skiriant sunkios žvynelinės sisteminį gydymą, pacientas stebimas gydytojo dermatovenerologo, atliekami reikalingi laboratoriniai tyrimai.
Biologinių vaistų eiliškumą nustato Valstybinė ligonių kasa (4 lentelė). Gydant sunkią žvynelinę Lietuvoje didėja biologiškai panašių TNF alfa inhibitorių pasirikimo galimybė. Biologiškai panašūs vaistai (angl. biosimilars) – tai originalaus generinio biologinio vaisto kopija, pasibaigus jo patentui. Biologiškai panašaus vaisto pirminių aminorūgščių seka identiška ir jų sintezė vykdoma pagal tas pačias DNR hibridizavimo metodikas, tačiau gali skirtis ląstelių kultivavimo sąlygos laboratorijoje ir vaisto farmakokinetika, todėl nerekomenduojama generinio vaisto keisti į biologiškai panašų [23].
Skirtumus tarp Lietuvos ir Europos pacientų, sergančių sunkia psoriaze, padėtų sumažinti psoriazės diagnostikos ir gydymo PSDF lėšomis aprašo atnaujinimas. Pažangus pavyzdys šiuo klausimu – atnaujintas Opinio kolito diagnostikos ir gydymo PSDF lėšomis aprašas, patvirtintas SAM įsakymu 2019-11-15 Nr. V-1300. Atnaujinant BV skyrimo tvarką pagal Europos specialistų gaires, svarbu suvienodinti psoriazės sunkumo vertinimo kriterijus, sudaryti galimybę pradėti sisteminį gydymą, kai ligos aktyvumas pagal PASI >10 balų (šiuo metu tai daroma, kai PASI >15 balų). Atsižvelgiant į naujų biologinių vaistų proveržį, svarbu pakeisti skiriamo sisteminio gydymo efektyvumo vertinimo kriterijus, siekiant visiško gydymo atsako, kad PASI rodiklis sumažėtų 90 proc. (šiuo metu jam sumažėjus iki 75 proc. gydymas laikomas vis dar veiksmingu). Tarp antros eilės biologinės terapijos medikamentų būtina įtraukti IL inhibitorius. Šiuo metu, jei pirmasis TNF alfa inhibitorius neveiksmingas, skiriamas antras TNF alfa inhibitorius eilės tvarka. Atsižvelgiant į šios grupės vaistų šalutinius poveikius, tai kelia riziką pacientui.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 5.