Doc. dr. Kristina Ryliškienė,
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Klinikinės medicinos institutas, Neurologijos centras
Migrena yra lėtinė neurologinė liga, pasireiškianti stipraus skausmo priepuoliais, stiprėjančiais fizinės veiklos metu, kartu su fotofobija, pykinimu, kartais vėmimu. Pasaulyje bent vienas migrenos priepuolis per pastaruosius metus ištiko 18 proc. moterų ir 6 proc. vyrų [1], Lietuvos bendrojoje populiacijoje atitinkamai – 28 ir 9,7 procentų [2]. Migrenos priepuoliai neigiamai veikia paciento asmeninį gyvenimą ir darbinę veiklą. Globaliais pasaulio statistikos duomenimis, migrena yra antras pagal neigiamą ligos poveikį asmeniui susirgimas [3]. Kadangi didžiausią sergančiųjų dalį sudaro darbingo amžiaus asmenys, migrena sukelia finansinę naštą valstybei. Lietuvoje 2017 m. kukliausiais įkainiais įvertinus tiesiogines ir netiesiogines išlaidas migrenos gydymas valstybei kainavo 0,35 proc. bendrojo vidaus produkto[4].
Migrena – klaidingai diagnozuojama ir netinkamai gydoma
Nepaisant didelio susirgimų dažnio, jau įvertinto neigiamo poveikio asmeniui ir valstybei, šiuolaikinio mokslo pasiekimų kuriant specifinius vaistus migrenos priepuoliams slopinti ir profilaktikai, migrena išlieka per retai, netiksliai diagnozuojama ir netinkamai gydoma liga. Dažnai biologinių žymenų neturinti migrena klaidingai diagnozuojama kaip įtampos tipo, cervikogeninis, kraujagyslinis galvos skausmas ir kt. 2008 m. JAV mokslininkai apskaičiavo, kad tik 14 proc. migrena sergančių pacientų yra veiksmingai gydomi. Ypač mažas veiksmingumas nustatytas įvertinus šiuos epidemiologinius duomenis: tik apie 50 proc. sergančiųjų kreipiasi į gydytoją, tik apie 70 proc. iš jų yra nustatoma teisinga migrenos diagnozė, tik apie 80 proc. iš jų yra paskiriamas tinkamas gydymas ir tik 50 proc. pastarųjų pacientų atvyksta gydymo kontrolės [5]. Formulės autoriai neįtraukė dar vieno svarbaus dėmens – pačių vaistų migrenos priepuoliui slopinti ir profilaktikai vartojimo, kurį lemia vaisto veiksmingumas, toleravimas ir kontraindikacijos. Metaanalizės duomenimis, beveik tris dešimtmečius klinikinėje praktikoje skiriamų triptanų pagrindinis efektyvumo rodiklis, t. y. skausmo numalšinimas per 2 val., atmetus placebo sukeliamą poveikį, siekia 18–39 procentų [6]. Dažniausi triptanų netoleravimo reiškiniai, ribojantys jų vartojimą, yra galūnių tirpimas, diskomfortas krūtinėje, mieguistumas, nuovargis, ši vaistų negalima skirti sergantiems išemine širdies liga, persirgusiems insultu ar nekontroliuojantiems hipertenzijos pacientams [7]. Profilaktikai dažniausiai vartojami vaistai neretai yra blogai toleruojami (amitriptiliną blogai toleruoja 47 proc. ligonių, propranololį – 36 proc., topirmatą 47 proc.) [8] ir net vartojami tinkamomis dozėmis yra veiksmingi mažiau nei pusei pacientų: amitriptilinas po 100 mg yra veiksmingas 46 proc. sergančiųjų, propranololis po 160 mg – 40 proc., topiramatas po 100 mg – 46 proc. pacientų [9, 10]. Pateikti skaičiai aiškiai rodo migrenos gydymo naujienų poreikį.
Migrenos priepuolio gydymo naujienos: ditanai ir gepantai (Lietuvoje šiuo metu neregistruoti)
2019 spalį JAV Maisto ir vaistų administracija (angl. Food and Drug Administration, FDA) patvirtino migrenos priepuolio su aura ir be auros gydymą 50 mg ir 100 mg lasmiditano tabletėmis [11]. Tai yra vienintelis ditanų (neuronus veikiančių vaistų nuo migrenos, angl. neuraly acting anti-migraine agents, NAAMA) klasės atstovas [12]. FDA patvirtinimas duotas įvertinus dviejų III fazės atsitiktinių imčių dvigubai aklų placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų (SAMURAI, SPARTAN) rezultatus. Lasmiditanas yra geriamasis selektyvus didelio afiniteto serotonino (5-HT) 1F receptoriaus agonistas, tuo jis skiriasi nuo triptanų, kurių afinitetas 1F receptoriui yra žymiai mažesnis. 1F receptorių agonizmas turi nuskausminamąjį poveikį, panašų į triptanų, bet nesukelia vazokonstrikcijos [11, 12]. Lasmiditanas dažniausiai yra gerai toleruojamas, jo šalutiniai poveikiai yra silpni ar vidutinio intensyvumo, dažniausiai tai būna svaigulys (dažnis 8,6, 15,3 ir 17,2 procento atitinkamai pavartojus 50 mg, 100 mg ir 200 mg lasmiditano vs 2,9 proc. placebo grupėje), parestezijos, mieguistumas, pykinimas, nuovargis, raumenų silpnumas. Šalutiniai poveikiai širdies ir kraujagyslių sistemai yra reti (0,3 proc. tachikardija, 0,2 proc. bradikardija). Dėl sukeliamo svaigulio nerekomenduojama vairuoti ar dirbti su mechanizmais 8 val. po vaisto vartojimo [11, 12]. Lasmiditanas gali būti skiriamas kaip antro pasirinkimo preparatas migrenos priepuoliams gydyti, jei triptanai yra neveiksmingi, blogai toleruojami, arba kaip pirmo pasirinkimo vaistas ligoniams, kuriems yra širdies ir kraujagyslių ligų rizika [13].
2019 gruodį FDA patvirtino migrenos priepuolio su aura ir be auros gydymą ubrogepanto 50 mg ir 100 mg tabletėmis [14], o 2020 vasarį – rimegepanto 75 mg ODT tablete. Tai yra antros kartos su kalcitonino genu susijusio peptido (angl. calcitonine gene related peptide, CGRP) receptorių antagonistai gepantai. Kiekvienam gepantų vaistui FDA patvirtinimas duotas įvertinus dviejų III fazės atsitiktinių imčių dvigubai aklų placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų rezultatus. Šiuo metu vyksta trečios kartos intranazalinio vazegepanto priepuoliui gydyti ir jau minėto rimegepanto bei atogepanto profilaktinio gydymo veiksmingumo ir saugumo tyrimai [15]. Gepantai yra selektyvūs CGRP antagonistai, nesukeliantys vazokonstrikcijos vainikinėse ir smegenų dangalų arterijose [14]. Ubrogepantas paprastai gerai toleruojamas, dažniausiai sukeliami šalutiniai poveikiai – pykinimas ir mieguistumas [14]. Dažniausias rimegepanto šalutinis poveikis – pykinimas [16]. Gepantai yra veiksmingi ir gerai toleruojami vaistai, kurie gali būti skiriami kaip antro pasirinkimo preparatai migrenos priepuoliui gydyti, jei triptanai yra neveiksmingi, blogai toleruojami, arba kaip pirmo pasirinkimo vaistai ligoniams, kuriems yra širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Rimegepantas taip pat galėtų būti skiriamas pacientams, kuriems yra didelė ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo rizika [15].
Neuromoduliacinis migrenos gydymas
Neinvaziniai portatyviniai aparatai, kuriuos pacientas saugiai gali naudoti namuose, kai kuriuos ir savo darbo aplinkoje, yra patrauklus įvairiose šalyse taikomas migrenos priepuolio ir profilaktinio gydymo būdas [17–20]. Toks gydymas gali būti skiriamas papildomai su kita medikamentine terapija, kai jos veiksmingumas yra nepakankamas, arba kaip monoterapija, kai medikamentinė profilaktika yra blogai toleruojama ar kontraindikuotina (pvz., nėštumo metu [21]), arba kai pacientas pageidauja nemedikamentinio gydymo [22]. 2014–2019 metais FDA patvirtinti saugūs ir mažai ar vidutiniškai veiksmingi neuromoduliaciniai migrenos gydymo būdai nurodyti 1 lentelėje. Išorinė trišakio nervo stimuliacija yra vienintelis Lietuvoje naudojamas neuromoduliacijos būdas.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 6.
freepik.com iliustracija