Doc. Alina Kuzminienė
LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika
Timpanometrija yra rutininis tyrimo metodas otorinolaringologo praktikoje. Suaugusiems pacientams tyrimas dažniausiai atliekamas naudojant 226 Hz, naujagimiams ir kūdikiams – 1000 Hz dažnio toną. Esant šiems parametrams, tyrimas yra laikomas itin jautriu, tačiau nepakankamai specifišku diagnozuojant daugelį vidurinės ausies ligų. Literatūroje nurodoma, kad šiuolaikinis išplėstinių dažnių timpanometrijos tyrimas yra ne tik jautrus bet ir specifiškas, todėl labai pagerina vidurinės ausies ligų diagnostikos galimybes.
Įvadas
Timpanometrija yra vienas dažniausiai atliekamų tyrimų otorinolaringologo praktikoje. Jau nuo 1970 metų tyrimas paplito pasaulio klinikose kaip inovatyvus ir patikimas vidurinės ausies ligoms diagnozuoti [1]. Tradiciškai buvo atliekamas naudojant 226 Hz dažnio toną, todėl tyrimo rezultatai ne visuomet buvo jautrūs nustatant tam tikras vidurinės ausies būkles [1, 2]. Jau nuo 1972 metų Liden ir bendraautoriai aprašė, jog naudojant kitų dažnių toną timpanometrija padeda nustatyti specifines vidurinės ausies būkles. Dėl šios priežasties atsirado rekomendacijų naudoti 800 Hz toną įtariant klausomųjų kaulelių grandinės suirimą, otosklerozę, o 1000 Hz toną vertinant naujagimių ir kūdikių vidurinės ausies būklę [1]. Visi tolesni tyrimai patvirtino, kad timpanometrija neabejotinai naudinga klinikinėje praktikoje, tačiau kilo nemažai klausimų ir diskusijų, ar tyrimas tikrai patikimas nustatant minėtas vidurinės ausies ligas. Žinodami šiuos faktus, D. C. Emanuel ir bendraautoriai 2012 metais vertino, kaip uoliai gydytojai laikosi rekomendacijų tiriant šias ligas naudoti specifinį timpanometrinį dažnį. Autoriai nustatė, kad 77 proc. JAV audiologų, niekuomet nekeitė timpanometro parametrų, vadinasi, visus pacientus tyrė standartiniu 226 Hz dažniu [1].
Remiantis M. K. Park duomenimis, registravus „B“ tipo kreivę pagal Jergerio klasifikaciją, tyrimo jautrumas yra daugiau nei 80 proc., tačiau jo specifiškumas mažesnis nei 10 proc. [2]. Naudodami standartinį 226 Hz dažnį, turime nedidelę galimybę patikimai įtarti ar nustatyti otosklerozę, o klausomųjų kauliukų grandinėlės defektus galime diagnozuoti tik 42 proc. tikslumu [2]. Naujagimių ir kūdikių išorinė klausomoji landa ir būgnelis yra elastingesni nei suaugusiųjų, todėl iki šiol vidurinės ausies būklei tirti buvo rekomenduotas aukštų dažnių tonas. Pastaruoju metu pateikiama klinikinių pavyzdžių, kada šios amžiaus grupės pacientams net ir naudojant abu – standartinį ir aukšto dažnio tonus galima ne visuomet tiksliai nustatyti ausies būklę. Šiuo atveju rekomenduojama būti budriems ir įvertinti, ar reikalinga tirti papildomai [3]. Pastarųjų dienų literatūroje pasirodo vis daugiau duomenų, kad tiriant vidurinę ausį išplėstinių dažnių timpanometrijos (IDT) būdu, tyrimo jautrumą ir specifiškumą galima pagerinti iki absoliučiai patikimų verčių [2].
Išplėstinių dažnių timpanometrija
Atliekant išplėstinių dažnių timpanometrijos tyrimą, kitaip nei matuojant standartinį impedansą, naudojamas akustinis klik tonas ar čirškimas – chirp‘as. IDT metu stimulas keičiasi palaipsniui nuo 226 Hz iki 8 000 Hz – vidutiniškai 60-yje dažnių [3, 4]. Tyrimas standartiškai trunka keletą sekundžių (1,5–7 s), per kurias visame dažnių diapazone yra atliekama per 30 timpanogramų, o rezultatas pateikiamas ekrane kaip suminė kreivė [1, 4]. Rezultatų vertinimą palengvina ir kreivės atvaizdavimas trimatėje erdvėje, kur galima analizuoti tiek slėgio, tiek dažnio, tiek absorbcijos pokyčius paciento vidurinėje ausyje. Be to, aparatūra įvertina su amžiumi susijusius vidurinės ausies struktūrų ypatumus, todėl rezultatai yra pateikiami kartu su pilkai pažymėtu normos variantu (1 pav.)
Timpanometrinio tyrimo fizikinės savybės
Iki šiol dauguma vidurinės ausies matavimų buvo atliekami remiantis akustinio imitanso verte, kuri parodo, kaip lengvai garso banga sklinda skirtingose terpėse – per orą, skystį. Vidurinėje ausyje yra struktūrų, pakeičiančių garso bangos sklidimo savybes (būgnelis, klausomieji kauliukai). Šie sukuria pasipriešinimą garso bangos sklidimui – tai vadinama akustiniu impedansu, o jo atvirkštinis dydis audiologijoje vadinamas akustiniu admitansu (rodo vidurinės ausies sistemos elastingumą). Todėl natūralu, kad skirtingus garso bangos dažnius sustiprina (sukelia atgarsį) skirtingos vidurinės ausies struktūros. Tai vadinama rezonansu arba rezonuojančiu dažniu. Iki šiol klinikinėje praktikoje naudojamas akustinio impedanso tyrimas – timpanometrija yra atliekama normalaus atmosferos slėgio sąlygomis. Remiantis T. A. D. Hein ir bendraautoriais (2012 m.), patenkinant pastarąją sąlygą, tyrimas turi būti atliekamas 226 Hz dažniu [3]. Be to, standartinės timpanometrijos tyrimas negali būti atliekamas didesniu nei 1 500 Hz dažniu, dėl „stovinčių bangų“ fenomeno.
Išplėstinių dažnių timpanometrijos fizikinės savybės
Skirtingai nei standartinė timpanometrija, IDT atliekama išplėstinių dažnių diapazonu [4]. Jos metu matuojamas ne akustinis admitansas, o garso bangos absorbcija [2]. Dėl šių priežasčių atsiranda sąlygos įvertinti visų vidurinės ausies struktūrų esamą funkcinę būklę. Mat skirtingo dažnumo signalas yra selektyviai sustiprinamas skirtingose pagal elastingumą ir stangrumą vidurinės ausies vietose. IDT tyrimo metu išmatuojami ir rezultatų skiltyje grafiškai pateikiami šie parametrai: garso bangos absorbcija procentais, rezonuojantis dažnis hercais ir maksimalus – pikinis slėgis (slėgis prie kurio susiformuoja timpanometrinės kreivės viršūnė) dekapaskaliais [2]. Tyrimais įrodyta, kad šie matavimai leidžia itin tiksliai nustatyti vidurinės ausies būklę naujagimiams, pacientams, kuriems yra otosklerozė, klausomųjų kaulelių grandinės nutrūkimas, būgnelio perforacija, viršutinio pusratinio kanalo dehiscensija ir serozinis/ mukozinis otitas. [4]
Dėl tyrimo rezultatų registravimo greičio ir išplėstinio dažnių diapazono naudojimo, atsiranda sąlygos ne tik patikimiau įvertinti vidurinės ausies standumą ir elastingumą – IDT yra mažiau jautrus tiek vidiniam, tiek išoriniam triukšmui, todėl galima lengvai ištirti neramių, verksmingų vaikų ausis [1]. IDT privalumai, palyginti su kitais audiologiniais tyrimais, pateikti 2 paveiksle.
Klinikinis IDT tyrimo pritaikymas
Otosklerozė
Kaip jau buvo minėta, diagnozuojant otosklerozę standartinė 226 Hz dažnio timpanogramos diagnostinė vertė iki šiol buvo nepakankama. Ši liga vis dar buvo įtariama esant „A“ arba „As“ tipo kreivei pagal Jergerio klasifikaciją ir neigiamiems testuojamos ausies ipsi ir kontra akustiniams refleksams [5]. Literatūros duomenimis, net ir naudojant specifinį 800 Hz toną vidurinės ausies impedansui tirti, kartu atliekant toninę ribinę audiometriją, stebėti ligos progresavimą sudėtinga [2]. Kaip rodo moksliniai tyrimai, IDT gali būti tas metodas, kuris padėtų patikslinti diagnozę ir apsispręsti, ar reikalingas operacinis gydymas [3]. Pagal T. A. D Hein ir bendraautorius (2017), aiškus ir patikimas progresuojančios otosklerozės požymis yra žymus absorbcijos pablogėjimas tarp 700 ir 1 000 Hz ir ženklus absorbcijos padidėjimas 2 000 ir 4 000 Hz diapazone (3 pav.). Be to, otosklerozei progresuojant, t. y. mažėjant klausomųjų kaulelių grandinės paslankumui, didėja rezonuojančio dažnio skaitinė vertė [2]. Remiantis Nakajimos (2013) studijos duomenimis, IDT šios ligos diagnostikai yra vertinama kaip jautrus (86 proc.) ir specifiškas (100 proc.) tyrimas [6], Shanaz ir bendraautoriai nurodo kiek mažesnį, tačiau vis tiek didelį diagnostinį IDT specifiškumą otosklerozei diagnozuoti – 82 proc.[2]. Palyginti su aukštos rezoliucijos kompiuterinės tomografijos klinikine verte otosklerozės diagnostikai (specifiškumas siekia 74 proc.), IDT turėtų būti traktuojama kaip pirmaeilis tyrimas otosklerozei nustatyti ir gydymo efektyvumui vertinti [5].
Naujagimių vidurinės ausies ligos
Literatūroje nurodoma, kad gana dažnai ausų nosies ir gerklės gydytojai susiduria su dilema – nustatyti, ar neigiamas naujagimio klausos atrankos (OAE metodu) rezultatas yra susijęs su nuolatiniu neurosensoriniu klausos pažeidimu, ar tai amniono skystis, mekoniumas, mezenchiminis audinys vidurinėje ausyje, ar serozinio otito padarinys. Nustatyta, kad IDT yra vienas patikimiausių tyrimo metodų diferencijuojant šias būkles [2]. IDT rezultatų grafose esant seroziniam/ mukoziniam otitui aiškiai matomas ženklus absorbcijos sumažėjimas: kuo blogesnė absorbcija, tuo tirštesnis sekretas vidurinėje ausyje [2].
Plačiau skaitykite žurnalo „Otorinolaringologijos aktualijos“ Nr. 1, 2020