Akių onkologinės ligos

Dr. Goda Miniauskienė,

Akių onkologijos, rekonstrukcinės ir plastinės chirurgijos sektoriaus vadovė

Nors akių onkologija bendroje onkologijoje užima gana nedidelę dalį, tačiau kasmet atsiranda šios srities diagnostikos bei gydymo naujovių, nuolat ieškoma akių navikinių ligų priežastinių ar genetinių veiksnių. Onkologinis procesas gali pasireikšti beveik visuose akies audiniuose ar jos priklausiniuose, apima įvairų spektrą onkologinių ligų: nuo limfomos iki retinoblastomos, nuo plokščialąstelinės karcinomos iki melanomos, ir t. t. Akių onkologinės ligos yra išskirtinės tarp visų akių ligų – dažnai grėsmė iškyla ne tik regėjimui, bet ir gyvybei.

Daugeliu atvejų diagnozė nustatoma surinkus tikslią anamnezę ir atlikus specialius akies bei vaizdinius tyrimus – biomikroskopiją, oftalmoskopiją, fluorescencinę angiografiją (FAG), optinę koherentinę tomografiją (OKT), kompiuterinę (KT), magnetinio rezonanso tomografijas (MRT), akies ultragarsinį tyrimą (UG). Nustačius diagnozę ir įvertinus akies naviką, gydymo būdo pasirinkimas priklauso nuo naviko dydžio, lokalizacijos, išplitimo, augimo pobūdžio ir komplikacijų. Gydymo būdai gali būti įvairūs – lokali rezekcija, chemoterapija (vietinė lašais, intraveninė, intraarterinė, intravitrealinė), spindulinis gydymas (brachiterapija, išorinė dalelių srauto radioterapija). Enukleacija ar egzanteracija atliekama tada, kai nebegalima taikyti kitokio gydymo būdo ar yra komplikacijų. Akių onkologija nėra atskira sritis, dažnai reikalingas daugiadalykis įvairių sričių specialistų – onkologų, radioterapeutų, intervencinių radiologų, otolaringologų, neurochirurgų – bendradarbiavimas.

Vokai

Bazinių ląstelių karcinoma – pats dažniausias piktybinis vokų navikas, sudaro apie 80–90 proc. visų nemelanotinių vokų auglių. Atsiranda 60–80 metų amžiaus asmenims, kiek dažniau vyrams. Rizikos veiksniai – UV saulės spinduliai, vietinė ar sisteminė imuninė disfunkcija, jonizuojančioji radiacija, balta, sunkiai įdeganti oda. Navikas auga iš epidermio bazinio ląstelių sluoksnio. Dažniausiai pažeidžiamas apatinis vokas, rečiau – medialinis vokų kampas, rečiausiai – viršutinis vokas, lateralinis vokų kampas.

Bazinių ląstelių karcinoma auga lėtai, lokaliai invazyvi, gali peraugti į veido ančius bei akiduobę, beveik nemetastazuojanti. Šiam navikui būdingas paviršiaus opėjimas, šiurkštumas, induracija, netaisyklingos ribos, vokų krašto destrukcija. Išskiriami klinikiniai tipai:

Mazginė – blizgantis, lygiu paviršiumi, kietas, perliškais kraštais mazgelis, jo paviršiuje matomos smulkios išsiplėtusios kraujagyslės (telangiektazijos);
Mazginė opėjanti – centre opa, šašas, kurį nuėmus kraujuoja, pakilę perliški kraštai, išsiplėtusios netaisyklingos kraujagyslės (telangiektazijos). Kartu matomas deformuotas voko kraštas, iškritusios blakstienos (piktybiškumo požymis diferencijuojant nuo kitų voko auglių);
Sklerozuojanti – infiltruojasi po epidermiu, atrodo kaip kieta plokštelė, gali atrodyti kaip lokalus lėtinis blefaritą.

Įtarus bazinių ląstelių karcinomą rekomenduojama atlikti dermatoskopiją, o įtariant peraugimą į veido ančius ar akiduobę – akiduobių MRT ar KT tyrimus.

Navikas diferencijuojamas nuo riebalinių liaukų, plokščialąstelinių karcinomų, keratoakantomos, trichoepiteliomos, metastazinės karcinomos.

Neaiškiais atvejais galima atlikti incizinę ar ekscizinę biopsiją. Pagrindinis gydymas – visiška chirurginė auglio ekscizija su vienmomente vokų rekonstrukcija. Labai maži ir paviršiniai navikai (iki 2 mm dydžio) gali būti gydomi krioterapija ar CO₂ lazeriu. Maži (iki 4 mm) navikai gali būti gydomi atliekant kylinę viso voko storio eksciziją su tiesiogine voko rekonstrukcija. Pašalinus vidutinio dydžio naviką (iki 8 mm) atliekama rekonstrukcija lokaliu lopu (Tenzel ar Mustard tipo). Pašalinus didelius navikus (>10 mm), atliekama kelių etapų voko rekonstrukcijos (Hugeso ar Cutlerio-Beardo technika). Radioterapija taikoma kaip papildomas gydymas, jei buvo auglio invazija į akiduobę ir atlikta egzanteracija (pašalintas akies obuolys ir akiduobės audiniai) ar negalima taikyti kitų gydymo metodų.

Blogi prognoziniai veiksniai: jaunas amžius (iki 35 m.), didelis auglys (>10 mm), auglio vieta prie vokų kampų, infiltracinis augimas, gili invazija, auglio recidyvas. Po chirurginio gydymo svarbu stebėti pacientą: du trečdaliai navikų atsinaujina per pirmus trejus metus, 18 proc. – per 5–10 metų. Recidyvavę augliai daug agresyvesni, todėl juos sunkiau gydyti. Bazinių ląstelių karcinoma metastazuoja labai retai (0,01 proc.), o jei metastazuoja, tai į limfmazgius, plaučius, kaulus ir kepenis. Metastazių rizikos veiksniai – daugybiniai recidyvai, plitimas į akiduobę ar veido ančius.

Vokų odos piktybinė melanoma – retas navikas, sudaro apie 1 proc. visų vokų odos piktybinių navikų, apie 1 proc. visų odos melanomų ir apie 7 proc. galvos ir kaklo odos melanomų. Dažniausiai atsiranda 50–80 metų amžiaus žmonėms. Rizikos veiksniai – UV saulės spinduliai, deginimasis saulėje ir soliariumuose, šviesi oda, mėlynos akys, šeiminė melanoma anamnezėje.

Išskiriami 3 pirmtakiniai pažeidimai, iš kurių vėliau gali vystytis melanoma:

Displastinis apgamas. Tai šeiminis sindromas, tačiau galimi ir sporadiniai atvejai. Kliniškai – asimetrinis, plokščias pigmentuotas pakitimas odoje, kurio centras nedaug pakilęs. Kraštai netaisyklingi ir neaiškiomis ribomis. Spalva – nuo rudos iki mėlynos, gali būti ir rausva ar raudona. Odoje gali būti nuo 50 iki 100 pažeidimų juosmens, galvos ir kaklo srityse. Atsiranda vaikystėje, daugėja ir didėja su amžiumi. Apie 28 proc. pacientų gali išsivystyti odos melanoma.
Įgimtas apgamas. Jau būna gimus ar atsiranda pirmais gyvenimo metais. Apgamai gali būti gigantiniai (>20 cm skersmens, arba >5 proc. kūno ploto), dideli (5–20 cm skersmens), maži (1–3 cm skersmens), arba nevus Ota (susijęs su V galvinio nervo pažeidimu). Odos melanomos rizika – apie 5 proc. esant gigantiniams apgamams, 4 proc. – dideliems apgamams, 1–2 proc. – mažiems apgamams, 4,6 proc. – nevus Ota.
Lentigo maligna (melanoma in situ). Lėtai progresuojančios, pigmentuotos, netaisyklingos formos dėmelės. Dažniausiai pasireiškia veido srityje, vyresniojo amžiaus žmonėms ar kartu su aktininiu pažeidimu. Jei atsiranda mazgelinis sustorėjimas ir netaisyklingos pigmentacijos ploteliai – piktybiškumo įtarimas.

Vokų odos melanoma dažniau (2,6 karto) atsiranda apatiniame voke nei viršutiniame. Melanoma gali atsirasti de novo arba iš prieš tai buvusio apgamo ar kitų pigmentinių pažeidimų. Vokų krašto pažeidimai dažnai būna amelanotiniai, retai kyla iš amelanotinių apgamų. Skiriamos kelios melanomos formos:

Paviršiumi plintanti melanoma (apie 75 proc. visų melanomų). Dažnai atsiranda iš Lentigo maligna pažeidimų.
Mazginė melanoma. Auga vertikaliai, invazija į dermą, dažnai opėjanti.

Savybės, leidžiančios įtarti darinio piktybiškumą: neseniai atsiradusi pigmentacija, buvusios pigmentacijos pasikeitimas, netaisyklingos ribos, asimetrinė forma, spalvos pasikeitimas arba daugiaspalviškumas, skersmuo didesnis nei 6 mm.

Vokų odos melanoma diferencijuojama nuo seborėjinės keratozės, aktininės keratozės, pigmentinio apgamo, bazinių ląstelių karcinomos, plokščialąstelinės karcinomos, riebalinių liaukų karcinomos, Merkelio ląstelių naviko.

Pagrindinis gydymas – plati naviko ekscizija su sveikais audiniais. Operacijos apimtis priklauso nuo naviko išplitimo dydžio, atsižvelgiant į tai, kurios stadijos navikas diagnozuojamas. Šis metodas veiksmingiausias melanomą diagnozavus anksti ir nesant metastazių. Visada bendradarbiaujama su onkologais, ir, nelygu ligos išplitimas, yra skiriami ir kiti gydymo metodai, tokie kaip chemoterapija, radioterapija ar imunoterapija, tačiau jie derinami su pagrindiniu. Melanomos gydymas parenkamas individualiai.

Vokų odos melanoma dažnai būna mažesnės apimties nei kitų vietų odos melanomos, todėl sąlyginai prognozė yra šiek tiek geresnė. Vokų krašto mazginės melanomos, taip pat plintančios į junginę prognozė blogesnė nei paviršiumi plintančios melanomos. Naviko gylis ir dydis tiesiogiai koreliuoja su išgyvenamumo rodikliais: IA (T1A,4 mm) stadijos – tik 32,3 proc. (be sritinių limfinių mazgų metastazių).

Junginė

Akies paviršiaus plokščialąstelinės piktybinės neoplazijos – tai epiteliniai navikiniai junginės pažeidimai, kuriuos sudaro displazijos, carcinoma in situ ir plokščialąstelinė karcinoma. Paplitimas – 0,3–1,9/ mln. gyventojų. Dažniau serga baltaodžiai ir turintieji imuninį nepakankamumą. Rizikos veiksniai – UV saulės spinduliai, žmogaus papilomos virusas, žmogaus imunodeficito virusas. Dažniausi simptomai – svetimkūnio jausmas, akies paraudimas, sudirgimas. Regos aštrumas nenukenčia tol, kol pažeidimas nepasiekia ragenos centro. Dažniausia pažeidimo vieta – vokų plyšio sritis prie limbo, rečiau – bet kurioje junginės vietoje, ragenoje. Navikas nežymiai prominuojantis, gana aiškiomis ribomis, nuo perliško atspalvio iki balkšvai rausvos spalvos, nepigmentuotas, matoma išsiplėtusi, stambi maitinanti kraujagyslė, su paviršinėmis vingiuotomis smulkiomis kraujagyslėmis, fiksuotas prie episkleros. Skiriami keli klinikiniai tipai: želatininis, papiloforminis ir leukoplakinis. Navikas gali turėti ir kelių klinikinių tipų kombinaciją. Pagal augimo tipą gali būti mazgelinis ar difuzinis. Auga savaitėmis ar mėnesiais. Visada reikalingas sritinių limfmazgių palpavimas.

Plokščialąstelinės neoplazijos diferencijuojamos nuo pingvekulos, sparninės plėvės, plokščialąstelinės papilomos.

Diagnozuoti ir įvertinti auglio išplitimą padeda:

Dažymas fluoresceino dažais – matyti naviko ribos, papiliarinis ar granulinis paviršius;
Ultragarsinė biomikroskopija – nustatyti invazijos gylį;
Ikioperacinė diagnostinė citologija – padeda planuoti operacijos apimtį, teisingai nustatyti ribas;
Eksfoliacinė citologija – junginės ląstelės nuo paviršiaus nubraukiamos, dažomos ir analizuojamos. Padeda diferencijuoti piktybinį procesą nuo gerybinio;
Impresinė citologija – naudojamas filtrinis popierius (celiuliozės acetatas, miliporas, bioporas) – prispaudžiamas prie pažeidimo, surenkamos paviršiaus ląstelės ir dažoma.

Pagrindinis gydymo būdas – chirurginė naviko ekscizija. Auglys šalinamas su dalimi sveikų audinių (mažiausiai apie 2 mm), papildomai atliekama sveikos junginės kraštų ir limbo zonos krioterapija. Junginės defektas uždaromas pirminiu būdu arba padengiamas lopu (savos junginės lopu ar amniono membrana). Vietinė chemoterapija gali būti taikoma kaip pirminis gydymo būdas arba kaip papildomas būdas (mitomicino, 5-fluoruracilo, interferono alfa-2b lašai).

Invazinė junginės plokščialąstelinė karcinoma atsiranda tada, kai navikinės ląstelės perauga junginės epitelio bazinę membraną. Šio naviko paplitimas – 0,02–3,5/100 tūkst. gyventojų, dažnesnis vyrams (75 proc.), vyresniojo amžiaus žmonėms (75 proc. >60 m. amžiaus). Dažniausiai prasideda limbo srityje. Rizikos veiksniai – xeroderma pigmentosum, atopinė egzema, T limfocitų disfunkcija, žmogaus papilomos virusas. Junginės plokščialąstelinę karcinomą kliniškai atskirti nuo carcinoma in situ ar displazijos sunku, gali turėti beveik visus anksčiau išvardintus junginės neoplazijų požymius. Kartais navikas yra difuzinis, plokščias ir blogai matomomis ribomis, todėl gali būti sumaišytas su lėtiniu konjunktyvitu, skleritu. Navikas gali plisti į akiduobę, rageną, peraugti akies obuolio sienelę (apie 5 proc.), metastazių dažnis apie 1–2 proc.

Diagnozuoti padeda: ekscizinė biopsija (jei pažeidimas mažas), impresinė citologija (jei pažeidimas difuzinis), ultragarsinė biomikroskopija (nustatyti limbo zonos invaziją).

Gydoma chirurginiu būdu stengiantis naviką šalinti su sveikais audiniais, sveikos junginės kraštuose taikoma krioterapija. Jei pažeista ragena, pašalinus navikinius audinius ragena toje vietoje aplikuojama absoliučiu alkoholiu. Jei matomas įaugimas į odeną, atliekama lamelarinė sklerektomija. Papildomai skiriama vietinė chemoterapija mitomicinu ar 5-fluoruracilu. Jei navikas peraugęs per akies obuolio sienelę, atliekama enukleacija, jei peraugęs į akiduobę – evisceracija. Kartais taikoma mažų dozių radioterapija.

Prognozė gana gera, recidyvo dažnis apie 5 proc., sritinių limfmazgių metastazės – apie 2 procentai.

Junginės melanoma – retas navikas, sudaro apie 5 proc. visų akies melanomų. Pasireiškia tik baltaodžiams, juodaodžiams nustatoma tik apie 1 proc. Paplitimas didėja su amžiumi, daugiau kaip pusė (54 proc.) pacientų auglio nustatymo metu yra vyresni nei 60 metų, labai retai (1 proc.) – jaunesni nei 20 m. Nėra skirtumo tarp lyčių.

Rizikos veiksniai – junginės apgamas, pirminė įgyta melanozė, tačiau gali atsirasti ir de novo. Junginės apgamas – pigmentuotas ar nepigmentuotas pakilęs darinys junginėje, dažniausiai randamas vaikams, kartu matomos ir vidinės cistos darinyje. Tyrimų duomenimis, tik 1 proc. pacientų, turinčių junginės apgamą, išsivysto melanoma. Junginės pirminė įgyta melanozė – plokščias, pigmentuotas pažeidimas, be cistų, dažniausiai randamas suaugusiesiems. Pažeidimo ribos gali būti nuo labai mažo ploto iki visą akies obuolio junginę ir rageną apimančios pigmentacijos. Melanomos rizika – 10–13 proc.

Pacientai skundžiasi atsiradusiu neskausmingu pigmentuotu dariniu ant akies obuolio paviršiaus. Kartais žmogus pastebi taškinę pigmentaciją, kuri vėliau plečiasi ir didėja. Kliniškai stebimas pakilęs, pigmentuotas darinys su plačia maitinančia kraujagysle ar plokščios pigmentacijos plotas. Atsiranda bet kurioje junginės vietoje, dažniausiai akies obuolio (92 proc.), neretai siekia limbą (61 proc.), taip pat vokų ir skliauto junginėse, karunkulo srityje (blogesnė prognozė). Daugybiniai pažeidimai – beveik trečdaliui pacientų. Auglio atsinaujinimas po pirminio gydymo dažnas – 26 proc. per 5 metus ir 51 proc. per 10 metų. Metastazuoja į sritinius limfmazgius, smegenis, plaučius, kepenis, dažnis – 16 proc. per 5 metus, 26 proc. per 10 metų.

Diagnozuojama kliniškai atlikus biomikroskopiją, incizinė biopsija nerekomenduojama (dėl išsisėjimo rizikos). Atliekant ultragarsinę biomikroskopiją galima nustatyti plitimą per akies obuolio sienelę. MRT tyrimas tikslingas įvertinti išplitimą į akiduobę ir nustatyti metastazes galvos smegenyse. Rekomenduojama ekscizinė biopsija.

Gydoma chirurginiu būdu, atliekama plati naviko ekscizija su sveikais audiniais, kartu taikomas papildomas gydymas (brachiterapija, krioterapija, vietinė chemoterapija mitomicino lašais). Junginės pažeidimas padengiamas paciento junginės lopu arba amniono membrana. Operuojant svarbi neprisilietimo prie naviko technika, taip sumažėja išsisėjimo rizika.

Pacientai apžiūrimi 2–3 kartus per metus dėl metastazinės ligos. Metastazių dažniausiai atsiranda sritiniuose (prieausiniuose ar požandikauliniuose) limfmazgiuose, plaučiuose ar kepenyse. Kartą per metus rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, galvos smegenų MRT.

Junginės melanomos vietinis recidyvas dažniausiai atsiranda tada, kai šalinta vokų skliauto, karunkulo ar vokų junginės melanoma arba kai navikas nebuvo radikaliai pašalintas (5,7 karto didesnė santykinė metastazinės ligos rizika). Pacientas taip pat apžiūrimas oftalmologo-onkologo 2–3 kartus per metus.

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 7.

freepik.com nuotrauka