Akies paviršiaus bei vokų problemos ir gydymo naujovės

2020-11-10 Lietuvos naujienos

Gyd. oftalmologė Aušra Povilauskienė,

LSMUL  Kauno klinikų  Akių ligų klinika

 

Didelę dalį oftalmologų pacientų sudaro žmonės, besiskundžiantys akių deginimu, svetimkūnio jutimu, niežėjimu ir kitais simptomais, būdingais blefaritui ir/ ar sausai akiai. Įvairiais duomenimis, šie negalavimai vargina nuo 5 iki 34 procentų visos populiacijos [1]. Žinant dažniausias šių skundų priežastis, suprantant etiopatogenezę, gydymo sėkmė garantuota. Pažangios biotechnologijos preparatai gali būti labai naudingi sprendžiant akies paviršiaus problemas.

 

Įvadas

Priekinio ir užpakalinio akies segmento patologija nebus sėkmingai gydoma, jei vokų būklė nebus gera. Vokai, blakstienos ir antakiai sudaro mechaninę apsaugą akies obuoliui. Mirksėjimas reguliuoja šviesos patekimą, užtikrina akies drėgnumą, mirksint atsinaujina ašarų plėvelė, siurbiamos ašaros. Vertinant vokų geometriją, atkreiptinas dėmesys į jų formą, padėtį, judrumą, plyšį, blakstienas, išskyras, odos būklę.

Sausa akis – tai sutrikdyta pusiausvyra tarp akies obuolio paviršiaus ir ašarų plėvelės, pakitęs jos osmoliariškumas, uždegiminių mediatorių išsiskyrimas. Ašarų plėvelės nestabilumas gali būti suprantamas kaip nepakankama ašarų gamyba arba nepakankama ašarų plėvelės kokybė, dėl ko ašaros greičiau išgaruoja, palikdamos sausą akies paviršių. Neretai abi šios patologinės būklės pasireiškia kartu [2].

Rizikos veiksniai: vyresnis amžius, rūkymas, alkoholis, sisteminiai vaistai – diuretikai, turintys antimuskarininį poveikį (slopina cholinerginį signalo perdavimą), antihistamininiai, antihipertenziniai, antipsichotiniai vaistai, vaistai nuo Parkinsono ligos, šaltas/ karštas oras, sumažėjęs oro drėgnumas, kontaktiniai lęšiai (KL), refrakcinė chirurgija [3].

 

Vokų anatomija

 

Vokų oda plonesnė nei aplinkui esanti apie 3–4 kartus. Ji tvirtinasi tik prie akiduobės kraštų, todėl yra laisva ir paslanki. Vokai susijungia kampuose. Laisvuose vidiniuose vokų kraštuose yra ašarų taškeliai, o toliau – blakstienos. Laisvojo krašto dydis 30 mm ilgio, 2 mm pločio. Jis turi priekinę ir užpakalinę briaunas, kurios svarbios diferencijuojant blefaritus į priekinius ir užpakalinius (1 pav.).

 

Voką sudaro šeši sluoksniai:

1. Oda.

2. Poodinis jungiamasis audinys.

3. Žiedinis vokų raumuo (m. orbicularis oculi).

4. Kremzlė ir jungiamojo audinio plėvė (tarsus et fascia).

5. Lygieji raumenys (m. tarsales Muller, m. levator palpebrae).

6. Junginė (mukozinė membrana, pasidengusi plokščiu neragėjančiu epiteliu, čia gausu kraujagyslių, limfinių folikulų, kurie svarbūs esant uždegimui, taurinių ląstelių, gaminančių ašarų plėvelės mukozinį sluoksnį).

 

Vokų liaukos:

  1. Meibomo liaukos, gamina riebalinį ašarų plėvelės sluoksnio sekretą.
  2. Priedinės ašarų liaukos (apie 50 Krauzės, Volfringo).
  3. Zeiso, taip pat riebalinės liaukutės, atsiveriančios tiesiai į blakstienos šaknies maišelį.
  4. Molio apokrininės prakaito liaukutės.

Inervacija:

  • Vokus sensorinėmis skaidulomis aprūpina 5 galvinio nervo (n. trigeminus) pirmoji šaka (n. ophthalmicus).
  • 7 galvinis nervas (n. facialis) inervuoja m. orbicularis oculi skaidulas.
  • 3 galvinis nervas (n. oculomotorius) inervuoja m. levator palpebrae ir Miulerio raumenis.

 

Ašarų plėvelė

 Ašarų plėvelę sudaro 3 sluoksniai (3 pav.):

  1. Riebalinis – jį gamina Meibomo liaukos. Jis lubrikuoja, palaiko ašarų plėvelės stabilumą, yra atsakingas už mažesnį ašarų išgarinimą, palaiko drėgmę. Šį sluoksnį sudaro fosfolipidai ir glikolipidai, cholesterolio esteriai, triacilgliceridai, vaškas. Riebalinio sluoksnio sekrecija vyksta nenutrūkstamai, ir miegant, atsinaujina kiekvieno mirksnio metu. Didžiausia riebalinio sluoksnio koncentracija būna ryte, mažiausia – vakare.
  2. Vandeninis – jį gamina pagrindinė ir priedinės ašarų liaukos. Atsakingas už ašarų plėvelės viskoziškumą, teikia ragenai deguonį ir maisto medžiagas. Šį sluoksnį sudaro elektrolitai. Jų trūkumas padidina osmoliariškumą ir tai lemia uždegimines reakcijas.
  3. Mucininis – atsakingas už ašarų plėvelės adheziją. Mucinai – didelės molekulinės masės glikoproteinai. Jie yra itin hidrofiliški ir geba išlaikyti vandenį ant akies paviršiaus. Šis sluoksnis formuoja glikokaliksą ir atsakingas už patogenų nepralaidumą. Muciną sintetina junginės taurinės ląstelės [4].

 

Blefaritų rūšys

Ūminiai:

–      bakterijų (erisypelas, impetigo),

–      virusų (HS, Molluscum contagiosum, Varicella zoster),

–      parazitų (Pthirus pubis, Demodex) sukelti.

Lėtiniai (tęsiasi ilgiau kaip 3 savaites):

1. Priekinis

            – stafilokokinis, kuriam būdinga vokų hiperemija, hipertrofija, trichorexis, telangiektazės, tylozė, hiperkeratozė, trichiazė, opelės, poliozė.

            – seborėjinis, kuriam būdinga papuloskvamozinis dermatitas, riebios blakstienos.

2. Užpakalinis – dėl Meibomo liaukos disfunkcijos.

Tokios dermatologinės problemos kaip paprastieji spuogai, pemfigoidas, seborėja, multiforminė eritema, atopinis dermatitas, ichtiozė, psoriazė, erkutės Demodex, pedikuliozė daro reikšmingą įtaką blefaritų ir/ar sausos akies atsiradimui.

Blefaritų klinikai būdingas traiškanojimas, deginimas, ašarojimas, raudonos akys/ vokų kraštai, dirginimas, svetimkūnio jausmas [5].

Sausų akių sindromui būdingi visi išvardinti simptomai, išskyrus traiškanojimą, tačiau dažnas smėlio, žvyro jausmas. Reikia paminėti, kad blefaritai yra neatskiriami nuo sausos akies.

 

Blefaritų komplikacijos

  1. Fliktenuliozė (dažniausi sukėlėjai Mycobacteria, Chlamydia trachomatis,
  2. Keratitas.
  3. Konjunktyvitas.
  4. Hordeolas (vidinis ar išorinis).
  5. Chalazionas.
  6. Sausų akių sindromas.

 

Blefaritų gydymas

Pirmas, labai svarbus gydymo etapas – vokų higiena:

  • 3 proc. NaHCO3 (sodos) kompresai 3–5min.
  • Vaikiškas šampūnas 1 kartą per dieną.
  • Servetėlės (Blephaclean).
  • Šilto virinto vandens kompresai (3 min.) (ne ramunėlių ar juodosios arbatos!).
  • Vokų kraštų masažas.
  • Arbatmedžių aliejus.
  • Drėkinamieji akiniai.
  • Meibomo liaukų ekspresorius.
  • Eksfoliacinis aparatas.
  • Intensyvios šviesos impulsai (angl. IPL) (500 nm ilgio šviesa obliteruoja telangiektazes, veikia bakteriostatiškai).

 

Labai naudinga vartoti omega-3 bei omega-6 riebalų rūgščių po 2–4 g per dieną kelis mėnesius.

Medikamentinis gydymas

  1. Vietiniai antibiotikai (normalizuoja lipidų gamybą, Meibomo liaukų funkciją). Tinkamiausi makrolidų grupės (eritromicinas, azitromicinas), aminoglikozidai (tobramicinas), bacitracino grupės. Skiriama vartoti 2–8 savaites.
  2. Vietiniai gliukokortikoidai (mažina uždegimą, apsaugo nuo limfocitų apoptozės, reguliuoja lipidų apykaitą).
    1. Sisteminiai antibiotikai (slopina keratinizaciją, bakterijų lipazę, moduliuoja Meibomo liaukų sekreciją). Tinkamiausi tetraciklino gr.: įsotinamoji dozė 1 g per dieną 3 dienas, po to 250 mg dukart per dieną 2 savaites, vėliau – 75–100 mg per dieną kelis mėnesius (netinka jaunesniems nei 8 m. vaikams, kartu nevartoti pieno, geležies, Mg). Taip pat tinkamas doksiciklinas (tetraciklinų gr.) – 100 mg kartą per dieną (riboti saulės ekspoziciją) nuo 50 dienų iki 6 mėnesių, makrolidai (eritromicinas, azitromicinas), imidazolių gr. (metronidazolis 250 mg dukart per dieną) [7].

Sausos akies sindromo gydymo pakopos

Apie 1900 m., pastebėjus žalingą hipertoninės ašarų plėvelės poveikį, buvo bandoma gydyti hipotoniniais tirpalais. Tačiau aišku yra viena – ašarų pakaitalai yra pagalba sausoms akims, bet ne ligos gydymas. Naujausi klinikiniai tyrimai atliekami siekiant nustatyti naujų medikamentų ir gydymo būdų veiksmingumą bei saugumą: stimuliuoti ašarų gamybą, slopinti uždegimą ir vietiniais androgenų pakaitalais, užkirsti kelią uždegimui.

 

1. Sindromą sunkinančių ligų gydymas:
             a) gydyti blefaritą, meibomitą (vokų higiena, masažas, geriamieji antibiotikai),

 b) riboti sisteminius medikamentus, mažinančius ašarų gamybą (antihistamininius, anticholinerginius),
             c) gydyti vokų defektus, trukdančius iki galo užsimerkti (ektropioną, lagoftalmą),
             d) palaikyti normalų aplinkos drėgnumą,
             e) paaiškinti pacientui žalingų aplinkos veiksnių poveikį (darbas kompiuteriu, kelionės lėktuvu, skaitymas).


2. Ašarų papildymas:
              a) elektrolitų ar polimerų tipo ašarų papildai (be konservantų, sudėtyje turėtų būti elektrolitų K, HCO3, polimerinės sistemos, užtikrinančios viskoziškumą, neutralios ar švelniai šarminės pH, 181–354 mOsms/l),
              b) lipidų turintys ašarų pakaitalai.

3. Ašarų palaikymas:
            a) lipidinės sudėties ašarų plėvelės stabilizatoriai,

            b) omega-3, omega-6 riebalų rūgštys,
            c) akiniai su papildoma apsauga/ humidifikacija,
            d) laikinas, esant reikalui – nuolatinis ašarų latakėlio užkimšimas,

            e) skleriniai kontaktiniai lęšiai.

4. Ašarų sekrecijos stimuliavimas:
             a) Salagen (geriamasis pilokarpinas) arba Cevimeline – cholinerginis vaistas, stimuliuojantis egzokrinines liaukas.
            b) Diquafosol tetrasodium – P2Y2 receptorių agonistai.

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 7.