Doc. dr. Alvydas Česas,
Klaipėdos universitetinė ligoninė
Metastazavusio nesmulkių ląstelių plaučių vėžio gydymo gairės daugelį metų rėmėsi chemoterapija. Paskutinio dešimtmečio molekuliniai ir genetiniai tyrimai parodė naujus predikcinius žymenis, kurie lemia naujų gydymo būdų pasirinkimą ir galimybę pasiekti geriausią efektyvumą. Biologinių žymenų nustatymas ir terapinių technologijų parinkimas yra neatsiejama šiandienio nesmulkių ląstelių plaučių vėžio gydymo dalis.
Daug metų išplitusio nesmulkių ląstelių vėžio gydymas apsiribojo tik sistemine citotoksine chemoterapija. Chemoterapijos tikslas yra naikinti ląsteles, kurios auga ir dalijasi, taip sumažinami vėžio sukeliami simptomai, pagerinama gyvenimo kokybė ir pailginamas išgyvenamumas daliai pacientų, tačiau neišvengiama gausių šalutinių vaistų reakcijų, o gydymo poveikis neretai būna labai minimalus ar trumpas. Perversmas įvyko 2000 metais, kai pradėta suprasti molekulinį vėžio vystymosi mechanizmą ir pagrindines su juo susijusias mutacijas, predikcinius ir ligą nulemiančius veiksnius. Taip atsirado preparatai, kurie veikia būtent molekuliniame lygmenyje, neveikdami kitų sveikų ląstelių, tik paveiktas ląsteles. Tokių mutacijų, kaip EGFR (epidermio augimo veiksnio receptoriaus) ar ALK (anaplazinės limfomos receptoriaus tirozino kinazės), PD-L1 (savalaikės ląstelės žūties baltymo ligando) nustatymas leidžia pacientui skirti individualų ir labai veiksmingą gydymą.
Epidermio augimo veiksnio receptoriaus mutacija
EGFR mutacija randama apie 15 proc. diagnozuotų nesmulkių ląstelių plaučių vėžio adenokarcinomų atvejų. Dažniau aptinkama nerūkančių pacientų populiacijoje [1]. Azijoje ši mutacija yra kur kas dažnesnė, kai kuriuose šaltiniuose aprašoma iki 62 proc. šių pacientų [2]. Gydymas EGFR tirozino kinazių inhibitoriais (EGFR TKI) paremtas šios mutacijos nustatymu atliekant naviko biopsiją arba skystos terpės biopsiją [3]. EGFR mutacija vėlesnių stadijų ne smulkių ląstelių plaučių vėžiu sergančiam pacientui lemia geresnę ligos prognozę ir jautrumą EGFR TKI preparatams, tokiems kaip erlotinibas, gefitinibas, afatinibas ar osimertinibas. Dėl šių priežasčių pacientams, kuriems nustatomas progresuojantis nesmulkių ląstelių plaučių vėžys su pagrindine EGFR mutacija, pirmiausia turi būti taikoma ne chemoterapija ar imunoterapija, bet gydymas EGFR TKI [4, 5]. Dažnai gydant I ar II kartos EGFR inhibitoriais išsivysto atsparumas šių vaistų grupei. Tokiu atveju būtina pakartotinai tirti mutacijas iš naviko ar iš cirkuliuojančios navikinių ląstelių DNR. Dažnai tokiais atvejais, net iki 80 proc., aptinkama patologinė cirkuliuojančios navikinių ląstelių DNR T790M mutacija, kuriai esant įprastinis gydymas I ar II kartos TKI nėra veiksmingas. Nustačius šią mutaciją, reikia skirti III kartos TKI – osimertinibą. Gydymas osimertinibu pailgina tiek išgyvenamumą be ligos progresijos, bet ir bendrąjį išgyvenamumą. Tik tada, kai liga progresuoja po šio veiksmingo taikinių terapijos gydymo tabletėmis, ateina eilė chemoterapijai.
Anaplazinės limfomos receptoriaus tirozino kinazės pakitimai
Kita gana reta plaučių navikų grupė yra navikai, kurie turi ALK geno pakitimų. Šių pakitimų randama apie 4 proc. diagnozuotų nesmulkių ląstelių plaučių vėžio adenokarcinomų atvejų. Dažniau nustatoma nerūkantiems ir jaunesniems pacientams. ALK pakitimai vėlesnių stadijų nesmulkių ląstelių plaučių vėžiu sergančiam pacientui lemia jautrumą ALK TKI preparatams, tokiems kaip krizotinibas, ceritinibas, alektinibas, brigatinibas, lorlatinibas. Gydymas šiais preparatais žymiai pagerina pacientų išgyvenamumą bei gyvenimo kokybę [5], todėl jie turi būti skiriami pirmiausia [6, 7, 8]. ALK TKI net kelis kartus pagerina atsaką, pailgina išgyvenamumą be ligos progreso ir bendrąjį išgyvenamumą. Gydymas ALK TKI yra dar ir tuo svarbus, kad šios rūšies navikams būdingas labai greitas metastazių atsiradimas smegenyse, o šios grupės vaistai ne tik yra labai veiksmingi gydant jau esamas metastazes smegenyse, bet ir padeda užkirsti kelią jų atsiradimui. Šis išskirtinis gydymas galimas tik tada, kai turime visavertį ir labai detalų navikų molekulinį ir genetinį testavimą.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr.8