Doc. dr. Dalius Petrauskas, doc. dr. Jolanta Šumskienė,
LSMUL KK Gastroenterologijos klinika
Dirgliosios žarnos sindromas (DŽS) – funkcinė žarnų liga, kuriai būdingas pilvo skausmas arba diskomfortas, susijęs su pakitusia išmatų konsistencija ir tuštinimosi dažniu. Patogenezė nėra iki galo aiški. DŽS išsivystymą lemia įvairių veiksnių sąveika. Diagnozuojama remiantis klinikiniais (Romos IV) kriterijais. Pirmiausia rekomenduojama atlikti bendrąjį kraujo tyrimą, ištirti kalprotektiną arba laktoferiną išmatose vyraujant viduriavimui, atlikti serologinius celiakijos tyrimus. Neįtariant kitų ligų, papildomi tyrimai nereikalingi. Gydymas parenkamas pagal vyraujančius simptomus ir tuštinimosi sutrikimo tipą.
Epidemiologija
DŽS paplitimas, įvairių tyrimų duomenimis, svyruoja nuo 10–15 proc. ir skiriasi atskirose šalyse. Šia liga dažniau serga jaunesnio amžiaus asmenys, dažniau moterys. Moterims dažnesnis DŽS su vidurių užkietėjimu. Nors tik dalis pacientų, sergančių DŽS, kreipiasi į gydytoją, šiuo sindromu serga nuo 25 iki 50 proc. visų gastroenterologų konsultuojamų pacientų. DŽS gali būti susijusi su fibromialgija, lėtinio nuovargio sindromu, gastroezofaginio refliukso liga, krūtinės ląstos skausmu, psichikos ligomis (depresija, nerimo sutrikimu ir kt.).
Patofiziologija
Tikslūs DŽS patofiziologiniai mechanizmai ir priežastys, lemiančios DŽS išsivystymą, išlieka nevisiškai aiškios. Manoma, kad DŽS patofiziologiją lemia įvairių veiksnių sąveika.
Žarnų motorikos sutrikimai – nustatomas pakitęs žarnų atsakas į įvairius dirgiklius, peristaltikos pokyčiai. Tipiškas DŽS žarnų motorikos sutrikimo pobūdis nenustatytas. Padidėjęs visceralinis jautrumas. Atliekant tyrimus pastebėta aferentinių žarnyno nervų hipersensibilizacija, stimuliuojama žarnos tempimo ir pūtimo. Sumažėja visceralinio skausmo slenkstis ir net normalūs dirgikliai gali būti suvokiami kaip skausmingi. Mechanizmai, lemiantys šiuos pokyčius, nėra žinomi. Ar padidėjusį jaudrumą lemia lokali gastrointestinė nervų sistema, ar impulsų moduliavimas galvos smegenyse, nėra žinoma. Visceralinei hiperalgezijai gali turėti įtakos ir specifinių neuromediatorių (serotonino, kininų) ir N-metil-D-aspartato receptorių aktyvacija.
Uždegiminiai žarnyno pokyčiai. Dalies DŽS sergančių pacientų žarnyno gleivinėje imunohistocheminiais metodais nustatoma imuninių ląstelių (matomas didesnis limfocitų kiekis žarnos gleivinėje, nerviniuose rezginiuose, padaugėja putliųjų ląstelių) ir receptorių bei jų išskiriamų mediatorių pokyčiai. Šie pokyčiai dažnesni esant DŽS su viduriavimu ir DŽS išsivysčius po infekcinių žarnyno ligų.
Žarnyno mikrobiotos pokyčiai. Sergančių DŽS ir sveikų asmenų mikrobiota skiriasi. Eksperimentiniuose tyrimuose su gyvūnais pastebėta, kad padidėjęs storosios žarnos jautrumas gali būti perduodamas perkėlus DŽS sergančio paciento mikroflorą. Nustatyta teigiama probiotikų (pvz., Lactobacillus plantarum) įtaka DŽS simptomams, tačiau veikimo mechanizmas nėra žinomas.
Bakterijų išvešėjimas plonojoje žarnoje. Duomenys apie bakterijų skaičiaus ir tipų padidėjimo bei DŽS simptomų ryšį yra prieštaringi.
Dietos, alergijos maistui reikšmė DŽS atsiradimui nėra aiški. IgG klasės antikūnų nustatymas nėra patvirtintas. Šios klasės antikūnų prieš maisto alergenus susidarymas laikomas normaliu imuninės sistemos atsaku. DŽS simptomų ryšys su angliavandenių malabsorbcija ir jautrumu glitimui taip pat lieka neaiškus.
Psichosocialinė disfunkcija taip pat turi įtakos DŽS išsivystymui. Pastebėta, kad seksualinė ir psichologinė prievarta, stresas, socialinė padėtis, kiti veiksniai skatina DŽS atsiradimą.
Genetinis polinkis į DŽS lieka abejotinas, manoma, kad genetiniai veiksniai neturi didesnės reikšmės DŽS atsirasti.
Klinikiniai požymiai
DŽS būdingas lėtinis pilvo skausmas ir tuštinimosi pokyčiai. Spazminio pobūdžio, įvairaus stiprumo skausmas gali būti jaučiamas įvairiose pilvo dalyse, periodiškai sustiprėjantis, dažniausiai susijęs su tuštinimusi. Skausmo sustiprėjimas gali būti susijęs su emocine įtampa. Pilvo skausmas dažnesnis apatinėje pilvo dalyje ir riestinės žarnos projekcijoje. Stiprumas gali kisti nuo maudžiančio iki koliką primenančio skausmo.
Pilvo tempimas, pūtimas, padidėjęs dujų susidarymas, gleivės išmatose – taip pat dažni DŽS požymiai.
Tuštinimosi sutrikimai gali būti įvairūs: viduriavimas, vidurių užkietėjimas, besikaitaliojantys viduriavimas ir užkietėjimas. Viduriavimas (dažnas tuštinimasis skystomis išmatomis ir nedideliu kiekiu) pasireiškia dieną, po valgio. Dažnai tuštinimasis sukelia skausmą, nevisiško pasituštinimo jausmą, imperatyvų norą tuštintis, tenezmų.
Diagnozės nustatymas
DŽS diagnozė nustatoma remiantis tipiškais simptomais, neradus kitų ligų požymių. Šis sindromas įtariamas esant lėtiniam pilvo skausmui ir pakitusiam tuštinimuisi. Dažniausiai taikomi Romos IV kriterijai.
Romos IV DŽS diagnostikos kriterijai
Pasikartojantis bent vieną dieną per savaitę per pastaruosius 3 mėnesius pilvo skausmas, susijęs su bent dviem gretutiniais požymiais:
• skausmas, susijęs su tuštinimusi;
• pakitęs tuštinimosi dažnis;
• pakitusi išmatų forma.
Romos IV kriterijuose DŽS pagal išmatų formą skirstomas į 4 grupes:
• DŽS su užkietėjimu;
• DŽS su viduriavimu;
• DŽS su mišriuoju tuštinimosi sutrikimu (1–2 tipo išmatos sudaro ≥25 proc. visų tuštinimųsi ir 6–7 tipo išmatos sudaro ≥ 25 proc.);
• Neklasifikuojamas DŽS (ligos simptomai atitinka DŽS diagnostikos kriterijus, tačiau pacientas negali būti priskirtas nė vienam tipui).
Nors dispepsijos ir kitų organų (ekstraintestiniai) simptomai ir neįtraukti į DŽS diagnostikos kriterijus, tačiau nemažai sergančių pacientų juos patiria. Dispepsijos simptomai vargina iki pusės DŽS sergančių pacientų: pykinimas, aerofagija, ankstyvas sotumo jausmas, pilnumo jausmas epigastriume. Daliai ligonių nustatomi gastroezofaginio refliukso simptomai. Kitų organų (ekstraintestiniai) simptomai: galvos skausmas, svaigimas, nugaros skausmas, lėtinis nuovargis, mialgija – gali būti susiję su įvairiomis organų sistemomis.
Analizuojant ligos simptomus, kreipiamas dėmesys į požymius, kuriuos galėjo sukelti kitos struktūrinės ligos arba vartoti vaistai, storosios žarnos vėžio, uždegiminių žarnų ligų ir celiakijos atvejai šeimoje.
Objektyvaus tyrimo metu DŽS sergantiems pacientams dažniausiai nenustatoma jokių patologinių pokyčių. Atliekami diagnostiniai tyrimai uždegiminėms žarnų ligoms, storosios žarnos vėžiui, infekcinėms žarnų ligoms, malabsorbcijos sindromą sukeliančioms ligoms, endokrininės sistemos sutrikimams paneigti.
Pradinis tyrimas
Tyrimų tikslas – paneigti kitų ligų, galinčių sukelti DŽS simptomus, diagnozę. Visiems pacientams rekomenduojama atlikti bendrąjį kraujo tyrimą.
DŽS su viduriavimu simptomus gali sukelti celiakija, mikroskopiniai kolitai, bakterijų išvešėjimo sindromas, uždegiminės žarnų ligos. Vyraujant viduriavimui, siūloma ištirti kalprotektiną arba laktoferiną išmatose, atlikti serologinius celiakijos tyrimus (nors tyrimų duomenys yra prieštaringi). C reaktyvųjį baltymą rekomenduojama tirti, jei nėra galimybės ištirti kalprotektino arba laktoferino. Kiti tyrimai parenkami atsižvelgiant į konkrečią klinikinę situaciją.
Vyraujant užkietėjimui galimi struktūriniai pokyčiai (storosios žarnos vėžys, lėtas storosios žarnos tranzitas). Pacientams, kuriems užkietėja viduriai, gali būti rekomenduojamas rentgenologinis žarnyno tranzito tyrimas ir fiziologiniai išsituštinimo (defekacijos) tyrimai.
Anorektalinė manometrija naudinga tiriant dėl sutrikusio išsituštinimo, jei keičiant mitybą ir skiriant osmosinius laisvinamuosius vaistus nėra gydomojo poveikio.
Nors DŽS diagnozuojama paneigus kitas ligas, papildomi diagnostiniai tyrimai yra nebūtini pacientams, patiriantiems tipiškus DŽS simptomus (atitinka diagnostikos kriterijus) ir jei nėra kitų ligų pavojingų požymių.
Pavojingi požymiai:
• Simptomai prasidėjo vyresniems nei 50 metų asmenims.
• Virškinimo sistemos navikai, uždegiminės žarnų ligos arba celiakija šeimoje.
• Naktiniai simptomai.
• Kraujas su išmatomis (hematochezija).
• Svorio mažėjimas (nesilaikant dietos).
• Stiprėjantis, nesiliaujantis skausmas.
• Laboratorinių tyrimų pokyčiai (geležies stokos mažakraujystė, padidėjęs CRB arba kalprotektinas).
• Nustatyta limfadenopatija, darinys pilve, artritas, odos pažeidimai.
Nesant pavojingų simptomų, DŽS diagnozė teisingai nustatoma 95 proc. pacientų tik po pradinio tyrimo.
Papildomi tyrimai
Jei pacientui yra nors vienas pavojingas simptomas, reikalingas nuodugnesnis tyrimas. Pacientams, kuriems daugiau nei 50 metų, rekomenduojama atlikti kolonoskopiją dėl galimo storosios žarnos vėžio. Kolonoskopiją su gleivinės biopsijomis rekomenduojama atlikti ir tiems pacientams, kuriems nustatytas DŽS su viduriavimu, dėl uždegiminių žarnų ligų ir mikroskopinio kolito. Grįžusiems iš endeminių šalių arba imunosupresijos būklės asmenims reikėtų atlikti išmatų tyrimą dėl parazitų. Kiti tyrimai parenkami atsižvelgiant į simptomus ir įtariamą ligą. Papildomi diagnostiniai tyrimai tikslingi pacientams, kuriems, skyrus gydymą, po 4–6 sav. nėra gydymo poveikio.
Gydymas
Vienas svarbiausių veiksmingo DŽS gydymo veiksnių yra geras paciento ir jį gydančio gydytojo ryšys bei tarpusavio pasitikėjimas. Gydymas turėtų prasidėti informuojant pacientą, kad jaučiami simptomai nėra sukelti pavojingos ligos. Svarbu, kad gydymas, veikdamas vienus simptomus, nepablogintų kitų (pvz., antidepresantų vartojimas gali sukelti vidurių užkietėjimą). Tradicinis medikamentinis ir nemedikamentinis DŽS gydymas apima mitybos koregavimą, psichologinę pagalbą, spazmolitinius vaistus, vidurių laisvinamuosius, viduriavimą slopinančius bei psichotropinius vaistus. Pacientams, kuriems DŽS simptomai smarkiai nepablogina gyvenimo kokybės, rekomenduojama gydymą pradėti gyvensenos ir mitybos keitimu. Fizinio aktyvumo didinimas pagerina bendrą savijautą, taip pat sušvelnina DŽS simptomus. Jei simptomai yra ryškesni arba pradinis gydymas neveiksmingas, rekomenduojamas medikamentinis gydymas.
Mityba
Rekomenduojama vengti pilvo pūtimą sukeliančių produktų (pupelių, svogūnų, morkų, bananų, razinų, abrikosų ir kt.), alkoholio, kofeino, fermentuojamų oligo-, di- ir monosacharidų (FODMAPs dieta). Kai kuriais atvejais gali būti naudinga vengti laktozės ir glitimo, nors tyrimų duomenys yra prieštaringi.
Alergijos maisto produktams tyrimo nauda, sergant DŽS, neįrodyta. Alergijos maistui reikšmė DŽS simptomams atsirasti yra neaiški. Dažniausias patarimas, koreguojant mitybą pacientui, sergančiam DŽS, yra padidinti skaidulų kiekį maiste. Daržovėse ir vaisiuose yra pakankamas kiekis tiek tirpiųjų (pektinai, hemiceliuliozė), tiek netirpiųjų (celiuliozė, ligninas) polisacharidų, o grūduose, ypač sėlenose, yra netirpiųjų polisacharidų. Įrodymų dėl skaidulų kiekio padidinimo maiste naudos sergant DŽS trūksta. Pacientams, kuriems vyrauja vidurių užkietėjimas, rekomenduojami balkšvųjų gysločių skaidulų turintys preparatai (vaistiniai preparatai ir maisto papildai). Esant vidurių pūtimui, šių preparatų dozė gydymo pradžioje turėtų būti mažesnė ir didinama palaipsniui, vertinant poveikį.
Medikamentinis gydymas
Vaistai parenkami pagal DŽS tipą ir vyraujančius simptomus.
Dažnai skiriami keli vaistai. Gydymas parenkamas atsižvelgiant į vyraujantį tuštinimosi sutrikimo tipą.
DŽS su užkietėjimu
Gydymas pradedamas skaidulomis (mitybos keitimas, balkšvųjų ir kiaušininių (Psylium/ Ispaghula) gysločių preparatai). Jei poveikis nepakankamas, rekomenduojama skirti osmosinių laisvinamųjų vaistų: polietilenglikolio (PEG), laktuliozės, magnio hidroksido. Dozė koreguojama pagal poveikį, palaipsniui ją didinant. Dažnas šalutinis poveikis – pilvo pūtimas ir diskomfortas. Papildomai gali būti skiriama lubiprostono, linaklotido, plekanatido ir tegaserodo moterims (šių vaistų Lietuvos rinkoje nėra).
Vidurių laisvinamieji preparatai
- Išmatų tūrį didinantys preparatai, tokie kaip kiaušininių gysločių (Ispaghula) sėklų luobelės, metilceliuliozė, sėlenos, pagreitina tranzitą.
- Osmosiniai vidurių laisvinamieji preparatai (magnio druskos, polietilenglikolis, laktuliozė) yra veiksmingi gydant lėtinį vidurių užkietėjimą, tačiau nėra atlikta atsitiktinių imčių tyrimų su DŽS sergančiais pacientais, kuriems vyrauja vidurių užkietėjimas (obstipacija).
- Stimuliuojamieji preparatai (sena, bisakodilis) gali paskatinti organizmo pripratimą, todėl juos rekomenduojama skirti tik nenuolatiniam vartojimui.
- Kiti vidurių laisvinamieji vaistai.
Jei šie išvardyti vaistai neveiksmingi, gali būti skiriama papildomų vaistų (šiuo metu Lietuvos rinkoje jų nėra). Lubiprostonas yra chloro kanalų aktyviklis, padidinantis skysčių sekreciją žarnyne. Linaklotidas ir plekanatidas (guanilato ciklazės agonistai) stimuliuoja skysčių sekreciją žarnyne ir skatina peristaltiką. Gali būti skiriami pacientams, kuriems vidurių užkietėjimo nepavyksta pakoreguoti osmosiškai veikiančiais preparatais. Ilgalaikio vartojimo saugumas – nežinomas. 5-HT4 receptorių agonistai (tegaserodas) skatina žarnyno peristaltiką stimuliuodami neuromediatorių išsiskyrimą, mažina vidurių užkietėjimą ir skausmą. Tenapanoras (natrio/ vandenilio mainų inhibitorius) mažina natrio ir fosfatų absorbciją žarnyne ir didina žarnų tūrį bei skatina tranzitą.
Plačiau skaitykite žurnale „Gastroenterologija ir hepatologija“ 2020 m. Nr. 1.