Mindaugas Vėželis,
LSMUL KK Kardiologijos klinika
Prieširdžių virpėjimas – tai dažniausia širdies aritmija, apibūdinama kaip nereguliari ir chaotiška prieširdžių elektrinė ir mechaninė veikla. Šios ligos paplitimas yra didžiulis. Europoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose bei kitose išsivysčiusiose valstybėse sergamumas lengvai viršija 700–900 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Taip pat prieširdžių virpėjimo paplitimas didėja su pacientų amžiumi, esant papildomų rizikos veiksnių, tokių kaip rūkymas, arterinė hipertenzija. Jei paimtumėme grupę žmonių, kuriems šiandien yra 55 m., vienas iš trijų per gyvenimą susirgs prieširdžių virpėjimu. Prognozuojama, kad dėl populiacijos senėjimo bei geresnių, plačiau prieinamų diagnostikos metodų, nustatomų prieširdžių virpėjimo atvejų skaičius tik didės.
Apibrėžimas
Naujosiose 2020 m. Europos kardiologų draugijos išleistose gairėse pateikiamas šiek tiek atnaujintas prieširdžių virpėjimo apibrėžimas. Tai yra supraventrikulinė tachiaritmija, kuriai būdinga nereguliari, nekoordinuota prieširdžių elektrinė veikla. Elektrokardiogramoje (EKG) ritmo sutrikimo metu stebimi nevienodi RR intervalai, o aiškių P dantelių nėra, tik nereguliarios prieširdžių aktyvacijos sąlygotas F bangos. Iš to ir kyla pirmoji gairių rekomendacija – prieširdžių virpėjimui nustatyti būtina užregistruoti EKG. Tai gali būti 12-os derivacijų standartinė EKG ar vienos derivacijos 30 sekundžių EKG įrašas su aritmijai būdingais požymiais. Dokumentavus prieširdžių virpėjimą EKG – tai tampa klinikine diagnoze. Reikia pabrėžti, kad klinikinis prieširdžių virpėjimas reiškia, kad yra EKG dokumentacija, tačiau nenusako simptomų pasireiškimo.
Kitas terminas, kurį randame gairėse, yra subklinikinis prieširdžių virpėjimas. Tai reiškia, kad peržiūrėjus įvairių implantuojamų širdies prietaisų (dažniausiai dvikamerių elektrokardiostimuliatorių) atmintį galima rasti registruotų prieširdžių tachisistolijos epizodų (angl. AHRE – atrial high rate episodes). Jei šių epizodų metu nėra užrašytos EKG, mes negalima visiškai patvirtinti, kad tai yra klinikinis prieširdžių virpėjimas. Svarbu šiuos įrašus iš implantuotų prietaisų peržiūrėti atidžiai, nes dalis jų gali būti artefaktai.
Klasifikacija
2020 metų gairių redakcijoje siūloma prieširdžių virpėjimo klasifikacija iš esmės nepasikeitė. Pagal klinikinę eigą prieširdžių virpėjimas turėtų būti skiriamas į:
1) paroksizminį – epizodas nutrūkęs savaime ar nutrauktas kardioversija per 7 dienas;
2) persistuojantis – epizodas užsitęsęs ilgiau nei 7 dienas;
3) ilgalaikis persistuojantis – kai aritmija tęsiasi ilgiau nei vienus metus, tačiau vis dar planuojama atkurti sinusinį ritmą;
4) lėtinis – kai yra paciento ir gydytojo sutarimas daugiau nebesistengti išlaikyti sinusinio ritmo.
Svarbu paminėti, kad paroksizminio prieširdžių virpėjimo apibrėžime esantis terminas 7 dienos neturėtų būti maišomas su 48 val. terminu. Pastarasis anksčiau buvo nurodomas kaip laikas, per kurį, esant ūminiam ritmo sutrikimui, galima saugiai atlikti kardioversiją pacientui, prieš tai nevartojusiam geriamųjų antikoaguliantų. Taip pat šių metų rekomendacijose siūloma atsisakyti tokių terminų kaip prieširdžių virpėjimas be gretutinių susirgimų. Turime vis daugiau duomenų, kad prieširdžių virpėjimas neatsiranda visiškai struktūriškai ir funkciškai normaliose širdyse. Čia turbūt tiktų posakis, kad „nėra sveikų žmonių, tik per mažai ištirti“. Taip pat siūloma atsisakyti „vožtuvinio“ ir „nevožtuvinio“ prieširdžių virpėjimo sąvokų. Jos gali būti klaidinančios, kadangi dažnai esant prieširdžių virpėjimui yra ir vožtuvų pažaida. Tačiau terminas „vožtuvinis prieširdžių virpėjimas“ apima tik tuos atvejus, kai kartu yra nustatoma vidutinė ar ženkli dviburio vožtuvo stenozė, ar yra implantuotas mechaninis širdies vožtuvo protezas. Reikėtų paminėti, kad kontraindikacijos skirti tik vitamino K geriamuosius antikoaguliantus esant vidutinei ar ženkliai dviburio vožtuvo stenozei ar mechaniniam širdies vožtuvui nesikeičia.
Pacientų vertinimas
Šių metų rekomendacijose pateikiamas naujas algoritmas, kaip esant šiai aritmijai pacientai turėtų būti tiriami, stebimi, kaip vertinama jų komplikacijų rizika.
Pirmiausia itin svarbu įvertinti kiekvieno paciento individualią išeminio insulto riziką. Čia gairėse naujienų nėra – rekomenduojama patvirtinta ir puikiai pažįstama CHA2DS2VASc tromboembolinių komplikacijų rizikos įvertinimo skaičiuoklė. Kitas žingsnis vertinant tokius pacientus – nustatyti prieširdžių virpėjimo reikšmę jų kasdien patiriamiems simptomams. Tam rekomenduojama EHRA prieširdžių virpėjimo simptomų skalė:
1) simptomų nesukelia;
2a) nežymūs simptomai, netrikdo kasdienės veiklos;
2b) vidutiniai simptomai, kasdienės veiklos netrikdo, tačiau simptomai reikšmingi;
3) ženklūs simptomai, trikdoma kasdienė veikla;
4) invalidizuojantys simptomai, normali kasdienė veikla negalima.
Taip pat vertinant prieširdžių virpėjimą, parenkant optimalią gydymo taktiką, svarbu nustatyti klinikinę aritmijos eigą – koks širdies susitraukimų dažnis būna ritmo sutrikimo metu, kaip dažnai kartojasi ir kiek trunka epizodai.
Ketvirtasis etapas – svarbu įvertinti substrato, sukeliančio aritmiją, sunkumą. Tam padeda širdies vaizdiniai tyrimai – echokardiografija, rečiau kompiuterinė tomografija ar magnetinis rezonansas. Taip pat svarbu nepamiršti įvertinti elektrolitus, inkstų bei skydliaukės funkciją pacientams, kuriems kartojasi prieširdžių virpėjimas.
Atrankinės patikros galimybės
Kaip buvo minėta, klinikinis prieširdžių virpėjimas diagnozuojamas dokumentavus ritmo sutrikimą EKG, tačiau ne pagal klinikinius simptomus. Pastebėta, kad pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir nejaučiantiems aritmijos, būna blogesnės baigtys nei jaučiantiems simptomus. EORP-AF bandomojo tyrimo duomenimis, besimptomių pacientų dažnai sutinkama kasdienėje klinikinėje praktikoje. Jie taip pat dažniau būna vyresniojo amžiaus, serga daugiau gretutinių ligų, jiems yra didesnė tromboembolinių komplikacijų rizika. Tyrimo duomenimis nustatyta, kad tokių pacientų mirštamumas per vienus metus yra dvigubai didesnis nei jaučiančių simptomus.
Kyla natūralus klausimas: galbūt atrankinės patikros programa būtų efektyvi diagnozuojant prieširdžių virpėjimą? Juk šiuolaikinis gydymas antikoaguliantais, skirtas išvengti tromboembolinių komplikacijų, yra labai veiksmingas.
Kad būtų galima efektyviai taikyti atrankinę patikrą, turėtume įvertinti keletą aspektų. Visų pirma – liga turėtų būti reikšminga sveikatos problema. Taip pat turi būti sukurti visuomenėje priimtini metodai diagnozuoti ir gydyti. Turime pakankamai žinoti apie natūralią ligos eigą. Ši turi turėti besimptomį laikotarpį. Be abejo, profilaktikos programa turi būti finansiškai pagrįsta bei tęstinė. Įvertinus šiuos veiksnius, panašu, kad būtų galima svarstyti atrankinės prieširdžių virpėjimo programos kūrimą.
Atrankinės patikros programa nėra be trūkumų. Planuojant tokią programą, reikia įvertinti, kad vien žmonių tikrinimas ar ligos nustatymas savaime sukelia diskomfortą ir nerimą. Taip pat galimi klaidingai teigiami rezultatai. Neteisingai nustačius ligą pacientas gali būti siunčiamas toliau tirtis ir gydytis, dėl to gali patirti kitų su šiomis intervencijomis susijusių komplikacijų.
Tačiau atrankinės patikros programa gali turėti ir daug naudos. Laiku nustatyta liga gali atitolinti simptomų pradžią ir padėti išvengti ženkliai gyvenimo kokybę bloginančių komplikacijų, tokių kaip insultas. Laiku taikant intervencijas galima stengtis apsaugoti širdies funkciją, mažinti hospitalizacijos dažnius, mirtingumą.
Yra sukurta daugybė metodų ir priemonių, kaip būtų galima įtarti ar nustatyti prieširdžių virpėjimą. Jas būtų galima skirstyti į dvi grupes – skirtos nustatyti nereguliarų pulsą arba įvertinti elektrinę širdies veiklą. Reikėtų nepamiršti, kad skirtingų priemonių ir metodų jautrumas ir specifiškumas skiriasi. Nors nemaža dalis šių priemonių yra santykinai neseniai pasirodę rinkoje, ypač skirtos žmonėms asmeniniam naudojimui, tačiau atlikti tyrimai leidžia teigti, kad priemonių tikslumas yra priimtinas. Šiuolaikinės išmaniosios apyrankės ar laikrodžiai gali padėti įtarti ar net nustatyti prieširdžių virpėjimą. Tačiau ir vėl susiduriame su keliais keblumais. Ne visi prietaisai ar jų specifinės funkcijos yra prieinamos visose šalyse. Taip pat pritaikymą gali riboti prietaisų kaina. Dažnai išmaniuosius laikrodžius įsigyja jaunesni žmonės, aktyviai gyvenantys, kuriems prieširdžių virpėjimo rizika mažesnė, o tikslinė populiacija nėra atspindima. Šiandien mes dar neturime aiškių algoritmų, kas turėtų būti atsakingas dėl tolesnių veiksnių, jei pacientui išmanusis laikrodis praneša apie prieširdžių virpėjimą. Gal tai tik vartotojo rūpestis? O gal informacija turėtų būti tiesiogiai perduota jo šeimos gydytojui ar kardiologui? Taip pat mums trūksta duomenų, ar naudojantis išmaniaisiais prietaisais nustatytų atvejų skaičius tikrai padeda išvengti insulto. Ar tikrai priemonių kaina yra pagrįsta?
Vertindama atliktus tyrimus, šiandien Europos kardiologų draugija rekomenduoja oportunistinę vyresnių kaip 65 metų pacientų patikrą dėl prieširdžių virpėjimo čiuopiant pulsą ar užrašant EKG. Vyresniems nei 75 m. pacientams turėtų būti svarstoma sisteminė atrankinė patikra. Svarbu nepamiršti peržiūrėti visų pacientų implantuotų elektrokardiostimuliatorių atminties, ar nėra prieširdžių tachisistolijos epizodų. Tačiau dėl platesnės atrankinės patikros taikymo naudos šiandien mums vis dar trūksta pakankamo kiekio įrodymų. Visgi, technologijoms taip sparčiai tobulėjant ir atsirandant mūsų kasdienybėje, turėtume greitai dar daugiau sužinoti apie šią aritmiją ir jos suvaldymą.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 9.